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Le cycle menstruel chez une femme (7)(8)
La physiologie génitale de la femme possède un caractère fondamental depuis la puberté ( 12 à 13 ans ) jusqu’à sa ménopause ( à la cinquantaine). Elle est dirigée par une commande centrale plus précisément par l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Le cycle menstruel est la période allant du premier jour des règles à la veille du premier jour des règles suivantes et dure en moyenne 28 jours.
Trois phases distinctes caractérisent le cycle menstruel :
– La phase folliculaire ou pré-ovulaire
Les hormones hypophysaires ( FSH et LH ) assurent la croissance et la maturation de ces follicules ovariens. Le LH secrété massivement par l’hypophyse va atteindre son pic pré-ovulatoire. Cette hormone est indispensable à la libération de l’ovule, survenant de 16 à 32 heures après le pic par le follicule mûr de GRAAF.
Aux environs de 7 à 8 jours avant ce pic pré-ovulaire, la sécrétion ovarienne des oestrogènes va augmenter progressivement pour atteindre ensuite son taux maximal ; cela se fait habituellement le jour même du pic de LH.
Sous l’effet des oestrogènes, l’endomètre subit une modification structurale et va s’épaissir progressivement. Les glandes tubulaires endométriales se développent.
Au niveau du col, la vascularisation cervicale augmente petit à petit, l’œdème apparaît à ce niveau, d’où la congestion du col.
Au niveau du vagin commence la kératinisation de nombreuses cellules épithéliales et malpighiennes.
– La phase ovulatoire
Le taux de la progestérone commence à croître juste avant le pic de LH. La libération rapide de LH entraîne alors la maturation finale de follicule et déclenche l’ovulation. Il y a une transformation du follicule en corps jaune. Le pic LH dure parfois 36 à 48 jours.
La concentration de la progestérone poursuit une courbe ascendante tandis que celles des oestrogènes et du LH vont chuter lentement. Les glaires cervicales sont secrétées abondamment, leur élasticité ou leur filance croît en même temps.
– La phase lutéale ou post-ovulaire
Elle dure en moyenne 14 jours en l’absence d’une fécondation et s’achève avec la survenue des règles.
Après l’ovulation, le corps aussi bien formé va secréter une quantité croissante de progestérone ; sous l’influence de cette hormone, l’endomètre se transforme, les glandes ont un aspect spiralé en dents de scie, elles deviennent sécrétrices.
Le stroma est beaucoup vascularisé, la glaire perd son élasticité, elle s’épaissit pour devenir moins aqueuse. La température basale du corps s’élève de 1° à 5° Centigrade.
Pendant la phase tardive, lorsque le taux de progestérone chute en même temps que celui des oestrogènes, le stroma devient de plus en plus œdémateux, l’endomètre se nécrose et les vaisseaux se fragilisent, d’où l’apparition des hémorragies génitales. C’est le phénomène de la menstruation ou les règles génitales.
La fécondation chez la femme (8)
L’ovule ou l’ovocyte qui est libéré à la période de l’œstrus ou ovulation va se loger au niveau du tiers externe de la trompe. Cet ovule est prêt à être fécondé 12 à 14 heures.
Le col bien préparé par les hormones permet l’ascension des spermatozoïdes vers l’ovule.
La rencontre d’un ovule avec un spermatozoïde pour former un œuf définit la fécondation. L’œuf fécondé va s’implanter au niveau de l’utérus et c’est la nidation de l’œuf.
Après la nidation, l’œuf va se développer dans l’utérus pendant plusieurs mois ( 9 mois ) pour donner un fœtus. C’est la grossesse. La femme est alors dans un état d’aménorrhée.
QUELQUES DEFINITIONS (9)(10)
Le Planning Familial (PF) ou Planification Familiale
Selon le Professeur RAMAKAVELO, c’est l’ensemble des techniques médico-sociales qui permet :
– L’espacement et la régulation des naissances pour protéger la santé de la mère et de l’enfant d’une part et d’autre part pour offrir plus de chance d’un niveau décent de vie à la famille.
– La réduction de la morbidité et de mortalité infantile ainsi que de la morbidité et de la mortalité maternelle pour donner une valeur nettement positive à la natalité.
– La lutte contre la stérilité pour les couples qui rencontrent des difficultés dans ce domaine.
– L’épanouissement de la vie sexuelle est une éducation appropriée.
L’OMS le définit comme étant « une manière de penser et de vivre » que les individus et les couples adoptent de leur propre volonté, en se basant sur des connaissances précises, des attitudes et des décisions réfléchies, afin d’améliorer l’état de santé et le bien-être du groupe familial et par conséquent, de contribuer efficacement au développement social du pays. »
La contraception
C’est la méthode visant à éviter de façon réversible et temporaire la fécondation d’un ovule par un spermatozoïde ; s’il y a fécondation, empêcher la nidation d’un ovule fécondé.
Limitation des naissances
C’est l’utilisation des moyens contraceptifs sur une grande échelle incluant l’avortement et la légalisation en vue de limiter le taux de croissance de la population.
Espacement des naissances
C’est l’échelonnement de la grossesse en employant une méthode contraceptive quelconque pour la promotion de la santé de la mère et de l’enfant.
GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE
Historique (11) (12)
A Madagascar, avant 1972, comme dans les pays africains subsahariens, le concept de la planification familiale est diversement interprété : le sens de la limitation des naissances domine largement l’opinion et déclenche, avec les réactions différentes, une attitude d’appréhension tant dans les milieux gouvernementaux que confessionnels.
Les mesures visant l’amélioration de la santé de la mère et le bien-être de la famille par le biais de l’éducation et l’espacement de la grossesse étaient tolérées.
Suivant la propagation des idées à propos de la planification familiale, l’association ,« FIANAKAVIANA SAMBATRA » ou FISA (famille heureuse) a été fondée en 1967 pour mener un programme de régulation de naissance à la demande des couples.
Depuis 1972, l’année de changement de la vie politique et socio-économique du pays, ainsi que l’existence du ministère des affaires sociales et de la direction de la population, la compréhension de la planification familiale a atteint une plus large audience et une plus large activité.
L’année 1974, année mondiale de la population à laquelle Madagascar a pleinement participé, a permis de mettre à jour et de diffuser des notions plus élaborées et plus concrètes sur le Planning familial. Le thème « Zaza be aizana voakarakara, fahasambarana ho an’i Gasikara. » ( Enfants bien élevés et naissances suffisamment espacées feront le bonheur de Madagascar.)
En 1975, les travaux de séminaire National de la femme tenu à Mahajanga, dans le cadre de l’année internationale de la femme, ont mis l’accent sur l’importance des problèmes de la santé publique liés à la morbidité et la mortalité maternelle et infantile dues : aux grossesses trop rapprochées, à l’insuffisance de l’information et de l’éducation en matière de procréation.
Entre 1976 et 1980, l’espacement de la grossesse est considéré pour la première fois dans les programmes de santé maternelle et infantile ( S.M.I )
L’éducation à la vie familiale est également introduite dans les programmes de l’enseignement scolaire.
A partir de 1984, le gouvernement malagasy a participé pleinement aux programmes de santé maternelle et infantile : espacement de grossesse ( SMI /EG ) visant l’intérêt de la mère et de l’enfant. Dans ce cadre plusieurs projets sont mis en œuvre dans notre pays tels que :
Le projet MAG/84/PO2 : renforcement des activités de santé et de l’éducation familiale de la FISA. Le projet MAG/85/PO3 : renforcement des programmes de santé maternelle et infantile fondés sur l’approche de risque.
Le projet MAG/91/PO3 : renforcement de la formation des prestataires de soins en vue d’améliorer la quantité de service qu’ils offrent aux populations cibles. Les principaux responsables de services sont les plus concernés.
Le projet MAG/93/PO4 : expansion de la SMI/PF à Madagascar.
Le projet MAG/97/PO4 : appui aux activités du département de santé de l’Eglise luthérienne.
Les organismes en faveur du Planning familial à Madagascar
De nombreux organismes gouvernementaux ou non gouvernementaux oeuvrent à l’amélioration de la vie qualitative de la vie familiale malgache.
a) Les organismes non gouvernementaux (ONG)
-Fianakaviana Sambatra ( FISA)
Une association reconnue en 1967 avec 85 Centres repartis dans tout Madagascar, elle fut affiliée à la Fédération Internationale pour la Planification Familiale ( IPPF) en 1971. Elle intervient dans les services médicaux militaires et universitaires.
– Les organismes confessionnels :
Ces organismes ont la particularité de ne pratiquer que la Planification Familiale Naturelle ( PFN ). Mais l’acceptation de cette méthode nécessite la participation active du couple.
• Fivondronan’ny Tokantrano Kristiana ( FTK ) ou Association des Ménages
Chrétiens : une organisation privée pro-catholique reconnue officiellement en 1974, elle est affiliée à la fédération internationale de l’Action Familiale (FIDAF) en 1977. Elle conseille uniquement la pratique naturelle.
• Ministère pour le Salut et le Service de la Famille (MSSF) : un organisme protestant rattaché au département de Ligue pour la Lecture de la Bible. Ces œuvres débutent en 1986.
• Ankohonana Mirindra Finaritra ( A.MI.FI.) ou Famille Equilibrée et Heureuse : un organisme au sein de l’église Anglicane Malgache, il est opérationnel en 1986, et a demandé son affiliation à la FIDAF.
– Les médecins libres ou privés :
Actuellement, de nombreux médecins libres contribuent à la bonne marche de la planification familiale à Madagascar.
Le coût des prestations médicales, le prix des médicaments, l’éventuel risque de pénurie sont pour autant de facteurs limitant l’accès à ces services.
– Les centres de Planification Familiale dans la médecine du travail
Ces centres bénéficient de l’aide de l’Agence américaine pour le développement internationale (USAID).
L’intégration des services de planification familiale au sein de la médecine du travail favorise la réussite des programmes de la planification familiale. Les travailleurs n’ont plus besoin de recourir aux services des centres extérieurs. On peut citer quelques-uns : ceux des banques du Fonds National d’Investissement (FNI), de la Solitany Malagasy (SOLIMA), Jiro sy Rano Malagasy (JIRAMA)
b) Les organismes gouvernementaux
Le service de Santé Maternelle et Infantile (SMI), une organisation gouvernementale, connue sous le nom de Protection Maternelle et Infantile (PMI), faisant partie du service d’éducation sanitaire et de la médecine sociale du ministère de santé.
De nos jours, les hôpitaux principaux et secondaires, ainsi que la plupart des Centres de Santé de Base (CSB), sont dotés de services spécialisés de PF.
Le nombre de ces centres de PF est passé de 147 en 1992 à 751 en 1997.
c) Les Coopérations Internationales
Beaucoup de pays et organisations internationaux nous aident largement dans le domaine de la PF.
En matière d’espacement des naissances, il existe une coopération avec les organisations chargées de l’exécution du système des Nations Unies et d’autres ONG. Citons-en quelques-unes qui participent aux activités de la PF à Madagascar :
– Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Elle forme une vaste organisation multidisciplinaire s’intéressant à tous les problèmes de santé publique. Son siège est à Genève, en Suisse.
– Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF)
L’UNICEF s’occupe de tous les problèmes relatifs aux bien-être de l’enfance. Il donne son appui à tout programme de la PF et collabore volontairement avec les gouvernements locaux et les autres ONG pour réaliser ce programme.
– Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de la Population (FNUAP)
Le FNUAP a été créé en 1969. son rôle varie considérablement en fonction du niveau de développement et la situation démographique de chaque pays. Ce rôle consiste à :
• Aider les gouvernements à comprendre les indices de tendances démographiques ou le développement économique et social ;
• Aider les gouvernements à formuler les politiques démographiques en prenant en considération tous les facteurs influant sur la fécondité ;
• Donner son appui aux programmes de PF, à la formation de personnels nécessaires tant pour la mise œuvre que pour l’évaluation des activités ;
– Fédération Internationale d’Action Familiale (FIDAF) Son siège se trouve à Washington. Ces objectifs sont de :
Susciter, promouvoir et développer l’éducation conjugale et familiale en général, et en particulier, la régulation des naissances par approches naturelles basées sur les méthodes de connaissances et d’auto-observation.
Subventionner les recherches scientifiques sur le comportement sexuel et l’amélioration des différents moyens de régulation de naissance.
– Fédération Internationale pour la Planification Familiale (IPPF)
L’IPPF fut fondée à BOMBAY en 1952, son siège est à Londres. C’est une organisation regroupant les associations nationales indépendantes de la PF, sans but commercial, son objectif vise au progrès de l’éducation dans le domaine de la PF et de la parenté responsable afin de promouvoir le bien-être de la famille.
– Agence pour le Développement International des Etats-Unis d’Amérique (USAID) L’USAID a apporté également son soutien à de nombreux programmes de PF en Afrique. Elle demeure une source majeure de produits de base pour bon nombre de pays. A Madagascar, il a le projet APPROPOP/PF ( Appui au Projet de la Population ) pour la mise en ouvre de la politique nationale de la population. Ce projet est financé par l’USAID.
Actuellement, notre pays poursuit sa politique sur la population, assisté par nombreux organismes internationaux de bonnes intentions dans l’intérêt de la protection de la santé maternelle et infantile voire la population toute entière.
Les objectifs de la Planification Familiale (3)(4)(17)
A Madagascar, généralement, les objectifs fixés concernant les programmes de la PF sont :
L’augmentation jusqu’à 20% le taux de prévalence contraceptive en l’an 2000 ;
La réduction du taux de grossesses non désirées surtout avant l’âge de 18 ans et après l’âge de 35 ans, mettant en péril la vie du jeune enfant, contribue à l’épanouissement maternel ;
L’espacement de naissance à plus de 2ans ;
La réduction en l’an 2000 :
L’ISF de 6.1 à 4 enfants par femme ;
La mortalité maternelle de 570 à 427 pour 100 000 naissances vivantes ;
La mortalité infantile de 91% à moins de 70% des naissances vivantes ;
L’estimation du taux de natalité de 40,9 pour 1000 pour la période 1998-2003.
LES CRITERES DE QUALITE DES METHODES CONTRACEPTIVES (18)
Les méthodes contraceptives s’évaluent toujours au travers de 7 (sept) critères :
L’efficacité : c’est la mesure dans laquelle une méthode contraceptive est capable d’empêcher la survenue de la grossesse. Classiquement, elle se mesure par l’Indice de PEARL (IP) et se calcule par la formule suivante : IP = G x 1200
IP : Nombre de grossesses observées sur 100 femmes utilisant la méthode pendant 1an ; exprimé en pourcentage (%)
G : Nombre de grossesses accidentelles
1200 : représente 12 mois (1 an ) pour 100 femmes
N : Nombre total de cycles d’observation
La sécurité : C’est la mesure dans laquelle une méthode contraceptive n’entraîne pas d’effets secondaires défavorables ou dangereux.
La Tolérance : C’est la mesure dans laquelle l’utilisatrice est satisfaite avec absence d’ennui et facilité d’emploi. Elle directement liée à la rareté d’effets secondaires inconfortables, quoique non dangereux pour la santé de l’utilisatrice.
L’acceptabilité : C’est le pourcentage de personnes qui désirent débuter la contraception et après avoir été informées sur une méthode, décident de l’utiliser.
La continuité : C’est le pourcentage des utilisatrices qui restent fidèles à la méthode après un temps donné ( 1 an ou 2 ans par exemple ).
La réversibilité : Elle se définit par la rapidité du retour à une fécondité normale à l’arrêt de la méthode.
Le coût : C’est le prix de revient d’une méthode contraceptive pour une patiente suivie pendant un an. Ce coût doit être abordable par rapport à la durée de la protection et par rapport à l’infrastructure de services nécessaires pour une durée efficace valable.
LES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES
Les méthodes contraceptives constituent les techniques agissant sur la fonction ovulaire, sur la fécondation ou bien sur la nidation pour éviter la conception . On peut alors les classer en deux grands groupes :
Les méthodes naturelles (19)
Ce sont des méthodes de régulation des naissances ou de prévention de risque de grossesse. Elles ne nécessitent aucune intervention mécanique ou médicamenteuse, reposent sur l’observation des signes caractéristiques des périodes de fécondité ou d’infécondité du cycle menstruel féminin.
L’allaitement maternel (19)(20)(21)
C’est une méthode naturelle très facile à pratiquer, très efficace pour fournir à un nouveau-né une alimentation de haute qualité.
Cette méthode repose sur la constatation scientifique qu’une femme est inféconde et n’est que peu exposée à un risque de grossesse au cours des six premiers mois d’allaitement exclusif au sein.
Le phénomène de succion, au cours des tétées, stimule le réflexe neuro-endocrinien, entraîne ensuite une production de Prolactine qui empêche la synthèse des hormones FSH et LH, d’où blocage de l’ovulation.
Pour que l’allaitement maternel ait une action contraceptive, la femme doit remplir les conditions suivantes :
– Nourrir le bébé exclusivement au sein.
– Ne lui donner aucun aliment ni solide ni liquide à la place d’une tétée.
– Ne pas avoir un retour de couches.
– Etre dans les six premiers mois qui suivent l’accouchement. L’efficacité de cette contraceptive dépend du respect de ces conditions.
Les méthodes de continence périodique
Ce sont les méthodes basées sur un comportement sexuel, c’est-à-dire une privation des rapports sexuels pendant les périodes favorables à la fécondation. Ces méthodes dépendent de la motivation du couple et de son aptitude à identifier la phase fertile au cours de chaque cycle menstruel.
La méthode de calendrier ou Abstinence périodique ( OGINO-KNAUSS ) (22)
Elle consiste à calculer les jours probables de la fécondité à partir des notes concernant les cycles précédents.
En effet, la durée de la phase luthéale du cycle est plus ou moins fixe ( 14 jours + 2 jours ) tandis que celle de la phase folliculinique est variable.
– Pour OGINO, il faut éviter les rapports sexuels 4 jours avant et 4 jours après la date probable de l’ovulation.
– Pour KNAUSS, il faut éviter les rapports sexuels 3 jours avant et 3 jours après la date probable de l’ovulation.
Deux obstacles peuvent mettre en cause cette méthode :
L’irrégularité des cycles rendant flou la prévision de l’ovulation ;
La possibilité d’ovulation déclenchée par les rapports sexuels en phase folliculinique. (19)
Les méthodes de Glaire cervicale ( BILLINGS ) (19) (23)
Elle est basée sur l’auto observation et l’interprétation des changements cycliques de la glaire cervicale qui varie sous l’effet des Oestrogènes ( modifications du volume, de la couleur, de la texture de la glaire ).
Quand la glaire est fluide, la femme entre déjà dans la phase féconde de son cycle, le couple doit s’abstenir sexuellement à cette phase puis trois jours suivant le dernier de la glaire fluide ( pic ovulaire ).
La méthode de température basale du corps
Elle repose sur un changement de la température du corps. On détermine l’ovulation par une hausse de la température basale d’au moins de 0,2°C à 0,5°C pendant 3 jours successifs par rapport aux six dernières prises de températures (19) (24).
Cette méthode nécessite une prise quotidienne et matinale de température au repos et la rapporter avec soin sur un graphique.
La méthode combinée ou Sympto-thermique (19) (24)(25)
Cette méthode combine l’enregistrement des températures, l’observation de la glaire cervicale et les autres indices physiologiques de l’ovulation ( tension mammaire, douleur hypogastrique au milieu du cycle, douleur abdominale, modification dans l’ouverture du col, … ).
L’abstinence sexuelle s’impose, pour éviter la grossesse, dès l’apparition de glaire jusqu’au troisième jour du plateau thermique élevée.
Les méthodes dites traditionnelles (26)
La douche vaginale, contrairement à ce que l’on peut imaginer, favorise même l’ascension des spermatozoïdes vers le mucus cervical.
Le Coït interrompu ou RETRAIT
Il consiste à retirer le pénis hors du vagin à l’éjaculation. Ce retrait exige une excellente maîtrise de la part de l’homme. Une éjaculation précoce contre-indique la pratique de cette méthode. Aussi, la succession des rapports sexuelles à courts intervalles risquent de chasser vers le col les spermatozoïdes restant dans l’urètre.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS ANATOMO – PHYSIOLOGIQUES SUR LA REPRODUCTION HUMAINE
1.1 Reproduction chez l’homme
1.2 Reproduction chez la femme
2. QUELQUES DEFINITIONS
2.1 La Planification Familiale
2.2 La contraception
2.3 La limitation des naissances
2.4 L’espacement des naissances
3. GENERALITES SUR LE PLANNING FAMILIAL
3.1 Historique
3.2 Les Organismes en faveur du Planning Familial
3.3 Les Objectifs
4. LES CRITERES DE QUALITE DES METHODES CONTRACEPTIVES
5. LES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES
5.1 Méthodes naturelles
5.2 Méthodes modernes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
Historique
Situation géographique
Système de gestion en matière de planification familiale
Les méthodes disponibles
3. METHODOLOGIE
3.1 Matériels d’étude
3.2 Méthode d’étude
4. RESULTATS
TROISIMEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
