ASPECTS TOMODENSITOMETRIQUES DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES

ASPECTS TOMODENSITOMETRIQUES DES OCCLUSIONS INTESTINALES AIGUES

DONNEES SCANOGRAPHIQUES

 Le scanner est l’examen d’imagerie incontournable dans la prise en charge des syndromes occlusifs. Aux différentes étapes diagnostiques, il est supérieur aux examens conventionnels [13]. La mise en évidence des signes scanographiques de gravité repose sur une étude attentive et rigoureuse de la paroi digestive ainsi que des structures vasculaires et graisseuses des mésos adjacents. Le scanner a une fiabilité élevée dans le diagnostic étiologique (83 %) en analysant directement le niveau lésionnel . 

 Diagnostic positif 

Le scanner a été demandé chez 30 patients, le diagnostic d’occlusion a été posé chez 100% des patients, ce taux rejoint les diverses études faites par Konaté et AL [33] et Oukili et al [51] EL Aoufir[23] qui ont retrouvés le même taux et permis de prouver le rôle primordial du scanner dans le diagnostic positif des OIA. Megibow et al [47] rapportent une exactitude de 95%, pour une série de 83 scanners réalisés pour occlusion avec une sensibilité de 94 % et une spécificité de 96 %. Le diagnostic positif d’une occlusion intestinale est posé devant :  Une distension digestive : localisée ou diffuse d’un segment digestif, avec la présence d’anses dilatées à plus de 25 mm de diamètre pour le grêle, et de 60 mm pour le colon, c’est le syndrome sus lésionnel. Ceci associé à des anses digestives aplaties ou d’apparence normale, c’est le syndrome sous lésionnel. Au cours de notre étude, la distension digestive a été enregistrée chez 100% patients, ce qui concorde avec une étude de 154 cas menée par Mouhdi et al [49], dont 120 malades ont bénéficié d’une TDM avec une distension digestive retrouvée sur tous les examens. En cas de distension globale des anses grêliques sans zone de disparité de calibre un iléus reflex est hautement probable.  La recherche de la zone de transition est fondamentale afin de différencier une occlusion organique d’une occlusion fonctionnelle. Dans notre étude la disparité de calibre a été retrouvée dans 90% des cas, ces résultats sont comparable à ceux de El Aoufir [23] ou la zone de transition a été retrouvée dans 91 % des cas. Selon Fukuya et al [24] dans une étude rétrospective de 60 cas La modification de calibre était brutale dans 74 % des cas. 51 Selon les publications de Taourel [68], Il est beaucoup plus facile de déterminer la zone de transition si cette dernière siège au niveau du colon qu’au niveau du grêle, en effet il est plus simple de suivre au scanner la continuité du colon, cependant la littérature s’accorde sur la difficulté de repérer la disparité de calibre si l’obstacle intéresse l’iléon terminal et la région iléo-caecale. L’occlusion fonctionnelle a été suspectée au scanner chez 3 patients soit 10%, nos résultats sont similaires aux résultats de El Aoufir [23] avec un taux de 9% sur l’ensemble des occlusions.  Notre série a révélé la présence de NHA chez 63% des patients, ce taux est comparable aux résultats de l’étude de Mouhdi el al [49] qui retrouve ce signe chez 70% des patients. La signification des niveaux hydro-aériques témoins de stase intestinale, reste relative, car le patient est en décubitus au moment de l’acquisition. 

 Diagnostic topographique

 Dans notre série la TDM a permis de diagnostiquer 15 cas (50%) d’occlusion de siège grêlique et 15 cas de siège colique (50%), nos résultats rejoignent ceux de Oukili et al [51] , dans une étude au service de chirurgie générale du CHU ARISTIDE LE DANTEC DE DAKAR qui a rapporté 55 % d’occlusion du colon et 45 % d’occlusion du grêle. Dans la littérature, les occlusions du grêle ont une fréquence variant entre 60% et 80 % par rapport à l’ensemble des occlusions. Adamou [1], Borie F [9], Malaquin [42], Taourel P [65]. La fréquence des occlusions grêliques dans notre série est inférieure à celle de la littérature et serait expliquée par la grande fréquence des volvulus du sigmoïde et des tumeurs coliques dans notre série qui occupent eux seuls 46% de l’ensemble des étiologies. Le diagnostic de siège est relativement facile à réaliser dans les occlusions mécaniques du côlon en suivant le côlon en partant de façon rétrograde du rectum vers le cæcum afin d’identifier la zone de transition entre le côlon distal collabé et le côlon proximal dilaté. Le siège des occlusions mécaniques du grêle 52 est plus difficile à identifier [65]. Des anses distendues présentant un plissement muqueux en dents de scie, en rapport avec les valvules conniventes, sont forcément grêliques. Des anses distendues présentant des haustrations sont forcément coliques [16]. Dans notre série de cas, le « feces sign » était positif chez 46 % des cas, ce qui rejoint une étude faite sur une série de 80 cas [68] exclusivement dédiée aux occlusions grêliques, la prévalence de ce signe était de 45 %. Ainsi que l’étude de Aoujil [3] sur 60 cas, 34% des patients présentaient un « Fèces sign ». Bien qu’évocatrice, la présence d’un « fèces sign » n’est pas spécifique ; on ne parle de « fèces sign » que lorsque ce matériel granité siège dans une anse mesurant plus de 2,5cm de diamètre, puisque ce granité peut être présent dans des anses de calibre normal, Le « feces sign » se rencontre le plus souvent dans les occlusions sur bride. Il a une valeur localisatrice. Néanmoins, dans la littérature 82 % des patients présentant ce signe sont en occlusion 

 Diagnostic étiologique 

La tomodensitométrie est incontestablement devenue l’examen de référence dans le diagnostic des causes d’OIA. Une lecture rigoureuse des images produites et la connaissance de quelques signes étiologiques clés permettent le plus souvent un diagnostic précis Nous aborderons ici les principales étiologies des occlusions selon leur siège, en se basant sur leur sémiologie scanographique. 

 Les occlusions grêliques

Les occlusions organiques 

 Occlusion sur bride

 Les brides sont une cause fréquente des occlusions par strangulation [67]. Elles peuvent être d’origine inflammatoire ou post opératoire. Ainsi, l’existence d’une cicatrice abdominale est un bon élément d’orientation. En tomodensitométrie, le diagnostic d’occlusion sur bride est un diagnostic d’élimination [4].Si les images 53 directes de bride sont exceptionnelles, il faut évoquer le diagnostic de bride devant un patient déjà laparotomisé présentant une transition brutale du calibre de ses anses sans obstacle décelable [16]. Il existe maintenant des signes positifs de bride avec le signe du bec décrit depuis plus de 20ans et le signe de l’encoche graisseuse, plus nouvellement décrit et moins utilisé, bien que très spécifique et qui correspond à la compression extraluminale du tube digestif par la bride[65]. Dans notre étude, on a évoqué 7 cas d’occlusion grêlique sur brides (46% des occlusions greliques) ces résultats sont superposable aux résultats d’une étude faite par Lawal et al [38] au Nigeria qui avait rapporté une prédominance des brides à 44,4 %, et sont proches des constatations de Mouhdi et al [49] qui avaient retrouvé que les brides représentaient 56% des occlusions grêliques. Megibow et al [47] estiment les brides si fréquentes qu’ils conseillent d’évoquer systématiquement ce diagnostic en l’absence d’autre cause connue d’occlusion. Le travail de Maliki.A [43] sur 134 cas, conclut que les brides sont les premières causes d’occlusion du grêle, avec l’appendicectomie et la laparotomie pour péritonite comme chirurgies antérieures les plus impliquées. La dominance des occlusions sur bride peut s’expliquer par Cette augmentation de la fréquence des brides et/ou adhérences post-opératoires ces dernières années est probablement secondaire à l’augmentation de la fréquence des laparotomies 

 Hernies externes 

On appelle hernie externe la saillie permanente ou intermittente de viscères, habituellement intestinaux, à travers un point de faiblesse congénital ou acquis de la paroi abdominale [16]. Il en existe plusieurs types, dont les plus fréquents sont situés à l’aine (inguinale ou crurale) et au niveau de l’ombilic (hernie ombilicale). 54 Dans notre série, on avait enregistré 3 patients (20% des occlusions grêliques) chez qui le scanner avait retrouvé des hernies étranglées (2 hernies inguinaux soit 12%et une hernie crural) ce qui concorde avec l’étude faite par El Aoufir et al [23] ou la hernie inguinale représentait 13% et un cas d’hernie crural a été retrouvé. 

Pathologie inflammatoire 

L’occlusion est la complication la plus fréquente de la maladie de Crohn , alors qu’elle complique rarement une recto colite ulcéro-hémorragique. Elle est généralement précédée d’une phase de subocclusion avec syndrome de KOENIG typique. Elle est secondaire à l’épaississement inflammatoire de la paroi grêlique qui aboutit à un certain moment à une sténose de la lumière digestive [10]. Le principal diagnostic différentiel est l’épaississement tumoral, un certain nombre d’éléments sémiologiques évoquent la nature plutôt inflammatoire que tumorale de cet épaississement [14] : – épaississement pariétal circonférentiel et symétrique, – ne dépassant généralement pas 30mm. – un aspect en «double halo» de la paroi du grêle, avec une couche hypodense centrale (œdème de la sous muqueuse) entourée par deux couches hyperdenses, répondant à la séreuse et à la musculaire muqueuse [14]. Dans notre série, on a enregistré 2 cas dont la cause était une pathologie inflammatoire(MICI) ce qui concorde avec les résultats de l’étude de Maalej et al [39] portée sur 40 cas, cinq cas d’occlusions(12.5%) sur maladie inflammatoires de l’intestin ont été diagnostiquées. 

Occlusion fonctionnelle 

L’iléus reflexe: L’iléus reflex se caractérise au scanner par une distension marquée et globale du tube digestif avec forte prédominance des images gazeuses et absence ou faible rétention liquidienne donc rareté des niveaux, sans zone de transition. L’état d’iléus paralytique est observé dans de nombreuses pathologies : La colique néphrétique, la pancréatite aiguë, l’appendicite mésocoeliaque, l’iléus postopératoire, l’iléus médicamenteux Dans notre série, 3 cas d’occlusion fonctionnelles grêlique sur pathologie appendiculaire ont été enregistrés ce qui est un taux inférieur par rapport à l’étude faite par EL Aoufir [23] ou 9 cas d’occlusions fonctionnelles ont été enregistrés ; 5 cas d’occlusion sur pathologie appendiculaire et 4 cas non opérés: 2 cas d’occlusions médicamenteuses (Neuroleptiques), 2 cas d’occlusions sur troubles hydro-électrolytiques. 

 Les occlusions coliques 

Moins fréquente que les occlusions grêliques, il s’agit le plus souvent d’un patient âgé de plus de 60 ans et le sigmoïde est le site occlusif le plus fréquent 

Volvulus du sigmoïde 

Il est le plus fréquent des volvulus du colon. Il survient sur une anse sigmoïdienne longue à méso étroit. Le facteur favorisant majeur est le dolichosigmoïde qui peut être congénital ou acquis. Il est considéré classiquement comme une pathologie du sujet âgé de plus de 60 ans [57].L’ASP apporte en général la preuve du volvulus en montrant un volumineux arceau aérique. Dans tous les cas, la TDM permet de visualiser la spire de torsion : le signe du « tourbillon » ou « whirl sign », d’analyser la vitalité du segment volvulé et de chercher les signes de nécrose ischémique [60]. 56 Dans notre série, le volvulus du sigmoïde a été évoqué chez 8 patients (53% des occlusions coliques).Ce qui rejoint les résultats de Mouhdi et al [49], qui retrouve le même nombre de cas au scanner. Il était la 1ère cause sur l’ensemble des étiologies ce qui est superposable aux résultats de Oukili et al [51] qui avait noté que le volvulus était au premier rang des étiologies coliques, contrairement à Gore [27] qui indique que la pathologie tumorale est l’étiologie la plus fréquente dans les occlusions coliques, à raison de 55 %, suivie des volvulus 11 % . Le volvulus du côlon est plus fréquent en Afrique selon Adamou [1], Lame [36] et Ooko Pb [50], qu’en Occident selon Taylor [69]et Markogiannakis 

 Pathologie tumorale 

Dans notre série, on avait suspecté le diagnostic d’un cancer colique chez 6 patients (40% des occlusions coliques), nos chiffres sont comparable aux résultats de Lawal et al [38] chez qui le diagnostic d’un cancer colique a été suspecté chez 33.3% patients. L’adénocarcinome du colon est la cause de 70% des cas d’occlusion colique. La tumeur est plus fréquemment colique gauche ou sigmoïdienne (75% des cas) mais l’ensemble du cadre colique peut être atteint. L’adénocarcinome colique responsable d’une occlusion aigue correspond en général à une tumeur avancée sur le plan locorégional. Donc dans toute occlusion mécanique sur cancer colique, une deuxième localisation doit être recherchée [65]. Le scanner montre un épaississement pariétal colique plus ou moins circonférentiel et asymétrique, nettement rehaussé par le produit de contraste, une sténose de la lumière colique classiquement courte et de raccordement brutal et une perte modérée de la transparence de la graisse péri lésionnelle [65]. En occident, selon les études de Athreya [5], Borie F [9], les occlusions du côlon sont dominées par les tumeurs dans 50% à 70 % des cas et siègent préférentiellement sur le côlon gauche 57 En somme, en Afrique les tumeurs du côlon occupent une faible place dans les occlusions intestinales aiguës contrairement en occident où elles sont la 1ère étiologie. Ceci s’expliquerait par le jeûne âge de la population africaine étant donné que les tumeurs du côlon sont l’apanage du sujet âgé [62], ainsi que par la prédominance des facteurs favorisants (viandes rouges, alcool, tabac, nitrosamines, obésité, sédentarité…) dans les pays développés [52]. 4. Diagnostic de gravité Dans notre étude, les signes d’ischémie digestive ont été retrouvés chez 6 patients soit 20% des patients. Nos résultats sont similaires à ceux de YILI(72) qui retrouve le même taux (20%). D’après deux revues de littérature réalisées par Balthazar et al [16] et Mouhdi et al [49], ces signes s’observaient chez 30% des patients. La rareté des signes en rapport avec une ischémie digestive dans notre étude pourrait s’expliquer par le fait que certains patients présentaient à l’admission des signes d’irritation péritonéale clinique franche. Ils ont bénéficié d’emblée d’une intervention chirurgicale urgente sans TDM préalable, et n’ont donc pas été inclus. Le scanner permet de mettre en évidence une multitude de signes liés à des situations anatomiques favorisant l’ischémie [25] : – le volvulus: Le seul signe tomodensitométrique direct de volvulus est le signe du tourbillon, Son interprétation ne se conçoit qu’en présence de signes d’occlusion car il existe des images trompeuses sans caractère pathologique. C’est une urgence chirurgicale car le volvulus aboutit le plus souvent à un étranglement [65]. Dans notre étude, ce signe a été retrouvé chez 9 patients (30%) 8 cas de volvulus du sigmoïde et 1 cas de volvulus du grêle. Pour Blachar et al [8] le signe du tourbillon aurait une spécificité élevée (98 %) mais une sensibilité assez faible (46 %). 58 4.1Signes pariétaux d’ischémie digestive Plusieurs signes pariétaux d’ischémie ont été décrits en tomodensitométrie. Ces signes sont plus ou moins difficiles à mettre en évidence, et sont les suivants : – l’épaississement de la paroi digestive: en pratique, la paroi est épaissie lorsqu’elle est supérieure à 3 mm sur une anse dilatée et est plutôt la traduction d’une ischémie veineuse [13]. – l’amincissement de la paroi digestive : on considère que l’amincissement pariétal est significatif si la paroi mesure moins de 1 mm d’épaisseur. Ce signe est en rapport avec une ischémie artérielle et/ou avec une nécrose évoluée [56]. – l’aspect de halo ou en cible : ce signe, appelé « target sign » dans la littérature anglaise, est en rapport avec une infiltration œdémateuse des différentes couches tissulaires constituant la paroi de l’intestin [13]. – la pneumatose pariétale : il s’agit de la présence d’air dans la paroi du grêle. Elle est rarement visualisée mais, lorsqu’elle est présente, c’est un signe évocateur de nécrose, indiquant une opération en urgence [73] – l’hyperdensité pariétale spontanée: elle résulte d’un infarctus veineux hémorragique de la paroi par engorgement veineux dans le segment d’anse grêle dilaté. Elle est difficile à quantifier et s’apprécie de manière subjective par comparaison de la densité des anses grêles saines adjacentes [13]. Y. GEFFROY [26] dans son étude, recommande de réaliser systématiquement une acquisition sans injection dans l’exploration de tout syndrome occlusif grêlique. Aucun cas n’a été répertorié dans notre série. – Un rehaussement en « cible » ou en « halo » des anses distendues : Ce signe, appelé «Target sign» dans la littérature anglaise, est en rapport avec une infiltration œdémateuse des différentes couches tissulaires constituant la paroi de l’intestin [47]. – Le défaut de rehaussement de la paroi après injection : une première acquisition sans injection facilite sa détection en permettant de comparer 59 la densité de la paroi de l’anse avant et après injection de PDC et de mettre ainsi en évidence des défauts partiels de rehaussement parfois subtils. C’est le signe le plus sensible (77,8%) parmi les signes d’ischémie [26], raison pour laquelle il doit être recherché en priorité par les radiologues comme cela a déjà été indiqué dans plusieurs études [12,26,45,73]. Le signe de la paroi virtuelle est observé lorsque l’absence de rehaussement est totale. Il s’agissait d’un épaississement pariétal chez 3 patients (10%), le « target sign» était présent chez 3 patients soit 10% l’amincissement pariétal a était retrouvé chez 3 patients, la pneumatose pariétale chez 2 patients, et le défaut de rehaussement pariétal chez 1 patient, ces résultats rejoignent ceux de YILI [72] et Mouhdi et al[49] qui avait retrouvé des taux similaires. . 4.3 Signes extradigestifs en rapport avec l’ischémie digestive L’ischémie digestive peut être associée à des signes extra-digestifs qui ne sont pas en règle générale quantifiés de manière objective [13]. Ce sont : – L’infiltration œdémateuse du mésentère : un aspect flou de la racine du mésentère satellite d’une anse grêle dilatée est pathologique. À un stade plus évolué, cette infiltration s’associe à de petits épanchements liquides se situant au contact du mésentère et de l’anse grêle. – L’épanchement péritonéal, le pneumopéritoine : un épanchement libre intra-péritonéal peut accompagner une ischémie digestive. Il n’est généralement pas quantifié et peut être liquide (symptomatique de l’ischémie digestive, mais peu spécifique) ou aérique (symptomatique d’une perforation digestive, conséquence d’une nécrose pariétale)[35]. – L’aéroportie, l’aéromésentérie, les thromboses vasculaires : une étude attentive de la racine du mésentère est nécessaire pour mettre en évidence des thromboses vasculaires ou de l’air dans les veines mésentériques, permettant alors d’orienter le diagnostic vers une ischémie digestive [35]. Ces signes étaient absents dans notre série. 60 Il s’agissait d’un épanchement du liquide péritonéal chez 20 patients soit 66%, d’une infiltration du mésentère chez 30% et d’un pneumoperitoine chez un patient, Ces résultats sont nettement comparable à ceux de EL Aoufir[23] et de YILI [72]qui avait enregistré un épanchement péritonéal chez 60%des cas et une infiltration du mésentère chez 27% des cas.

CONFRONTATION RADIO-CHIRURGICALE DES OIA

Notre étude avait pour but de comparer la capacité du scanner à poser le diagnostic des OIA, tout en l’opposant aux résultats de la chirurgie. Plusieurs facteurs ont pu interférer dans notre étude : -liés au patient : -L’instabilité hémodynamique de certains patients retarde la réalisation du scanner et la prise en charge chirurgical, la respiration des patients instable engendre un flou cinétique et altère la qualité de l’image. – Par faute de moyen pour acheter le kit de chirurgie : ce qui retarde l’acte chirurgical et prolonge le délai entre la réalisation du scanner et la PEC chirurgicale. -liés au scanner : la résolution du scanner joue un rôle dans la qualité de l’image pouvant fausser la présence ou l’absence de quelques signes important pour le diagnostic. -liés la structure sanitaire : le délai entre la réalisation du scanner et l’acte chirurgical qui dépasse les 6h, soit à cause d’absence d’ambulance pour transporter les patients des urgences au service de chirurgie ou par faute de place dans le service de chirurgie, un délai qui ne permet pas d’établir avec précision la relation entre la sémiologie radiologique de l’ischémie et le constat peropératoire. . – liés au radiologue : en fonction de l’expérience professionnelle, dans notre série les examens ont été réalisés par des étudiants en D.E.S. d’Imagerie médicale et Radiodiagnostic Le traitement chirurgical a été instauré chez 28 patients, les deux patients restants étaient : •Une occlusion grêlique sur MICI qui avait bénéficié d’une sonde nasogastrique et d’une corticothérapie •Une occlusion colique sur fécalome qui a été évacué par voie anale -Dans notre série, La confrontation avec l’exploration chirurgicale avait confirmé le diagnostic positif évoqué au scanner chez 100% des patients, nos résultats rejoignent ceux de El Aoufir [23] , chez qui le diagnostic positif a été évoqué au scanner et a été confirmé en peropératoire chez tous les patients. -Concernant le diagnostic topographique le siège était grêlique dans 50% et colique dans 50%, ce qui a été confirmé en per opératoire avec la présence de 14 occlusions grêliques soit 50% et 14 occlusions coliques soit 50%, nos résultats sont proches de ceux de Mouhdi [49] avec 55% d’occlusion grêlique évoqué au scanner et 60% retrouvé en peropératoire. -Les résultats du scanner et de la chirurgie étaient dans le même sens pour les étiologies des occlusions intestinales organiques grêliques sur hernie externe, et fonctionnelles par iléus reflexe sur pathologie appendiculaire, chez qui le scanner avait évoqué 3 cas d’hernie externe et 3 cas d’iléus reflexe sur appendicite qui ont été confirmés en per opératoire. Ces résultats rejoignent l’étude faite par Mouhdi [49] qui a recensé 7cas d’ hernie étranglée ; ce chiffre a été confirmé en peropératoire .L’étude de El Aoufir [23] avait évoqué 5 cas d’iléus grêlique sur pathologie appendiculaire, ces cas ont également été confirmés à l’exploration chirurgicale. -Sur les 8 cas de bride/adhérence retrouvés en peropératoire, 7cas de bride ont été diagnostiqués au scanner. Un seul cas d’occlusion sur bride a été diagnostiqué exclusivement en peropératoire. L’exploration chirurgicale a permis de redresser le diagnostic pour un patient chez qui le scanner avait diagnostiqué une occlusion sur maladie de Crohn, alors qu’en peropératoire une bride a été responsable de l’occlusion.