ETUDE ECHOGRAPHIQUE DE L’INDICE DE PROTRUSION PROSTATIQUE

ETUDE ECHOGRAPHIQUE DE L’INDICE DE
PROTRUSION PROSTATIQUE

L’échographie de l’appareil urinaire est la modalité d’imagerie, qui est demandée en première intention, chez l’adulte de plus de 40 ans ayant des SBAU. Elle permet de mesurer le VP et l’IPP, d’étudier l’épaisseur de la paroi vésicale, de quantifier le RPM et d’apprécier le haut appareil urinaire (reins et cavités). Dans notre série, on a trouvé : Un VP entre 25-50 ml chez 18 patients (45%), 50-100 ml chez 16 patients (40%) et ≥ 100 ml chez 6 patients (15%). La biométrie prostatique est un élément important dans l’évaluation pronostique et dans la prise de décision thérapeutique au cours de l’HBP. Selon Crawford, un VP à 30 ml constitue, un facteur de progression d’HBP [4]. Pour 57% des urologues, le VP n’est pas systématiquement pris en compte dans la décision thérapeutique. Il est vrai que le VP n’est pas associé à la sévérité des SBAU. Néanmoins, il constitue un élément requis dans les recommandations du comité des troubles mictionnels chez l’homme (CTMH) pour l’indication des traitements par inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (5-ARI) avec un seuil minimal de 40 ml. Il en est de même pour les indications chirurgicales : incision cervico prostatique, résection trans-urétrale de prostate (RTUP) et adénomectomie par voie haute avec respectivement des volumes ≤ 30ml, ≤ 80ml et ≥ 60 ml. Ainsi, l’évaluation du VP reste une donnée incontournable dans le traitement de l’HBP [5 ,6]. Les résultats de Roehrborn et al., se rapprochent de ceux du CTMH. Pour ces auteurs, la détermination du VP dans l’HBP ne trouve son importance que lorsqu’un traitement par inhibiteurs de la 5-alpha réductase ou une chirurgie est envisagé [30]. 23 Dans notre étude, nous n’avons pas trouvé d’IPP de grade 1, le grade 3 prédominait : 35 patients contre 5 patients pour le grade 2. Les études de Kequin et al.[15] et de Franco et al.[10], ont prouvé l’implication du grade d’IPP dans la survenue de complications à type de : rétention aigue d’urine (RAU). Ces études ont montré que les patients avec un IPP de grade 3 sont plus à risque de faire une RAU (63,4%) que ceux avec un IPP ≤ 10 mm (23 ,5 %). En effet, dans notre étude, 2 patients ayant un IPP de grade 3 ont été adressés pour RAU. Les résultats d’autres travaux viennent corroborer ceux sus cités. De ces études, nous retenons que plus l’IPP est élevé, plus le risque de progression clinique de l’obstruction sous vésicale (OSV) l’est aussi [2, 10 ,18]. L’IPP est le meilleur facteur prédictif d’OSV d’origine prostatique selon de nombreux auteurs [2, 10, 15, 18]. Dans une étude prospective, portant sur 57 patients et réalisée par l’équipe de Mariappan et al.[23], il est montré que l’IPP intervient dans la possibilité d’échec, après sevrage de sonde urinaire suite à un épisode de RAU chez les patients avec un IPP de grade 3. De leur étude, il ressort que les patients avec un IPP de grade 1 ou 2 ont une probabilité de succès au sevrage de la sonde urinaire 6 fois supérieure à ceux avec un IPP de grade 3. Plus récemment, ces résultats ont été confirmés par deux études prospectives de plus petite envergure. La première (n=64), rapporte un seuil de 8 mm de PPI pour prédire les échecs et réussite de sevrage de sonde avec respectivement : une spécificité de 89 % et une sensibilité de 92 % [1]. La deuxième étude (n=32), montre que les IPP de grade 3 ont significativement plus d’échecs de sevrage de sonde urinaire que les grades 1 et 2 (respectivement 82 % ,12 % et 14 % ; P value = 0 ,022) [33]. 24 Ainsi, l’IPP semble être un facteur prédictif intéressant de réussite ou d’échec de sevrage de sonde après RAU. L’équipe de Seo et al.[32], s’est intéressée au rôle prédictif de la PPI dans la réponse aux thérapies de l’HBP. Dans leur étude, portant sur 77 patients, ils ont observé que l’absence de PPI entrainait une meilleure réponse aux thérapies par 5 ARI. Ainsi, l’amélioration des symptômes cliniques après 8 mois de suivi était de 50 ,6% versus 28,7% respectivement pour les groupes sans et avec PPI. Pour ces auteurs, l’existence d’une PPI, pourrait être un argument pour passer rapidement, soit à un traitement médical plus agressif, soit à un traitement chirurgical. Dans une étude rétrospective portant sur 177 patients, Lee et al.[19], ont comparé les résultats de la RTUP à 6 mois pour un IPP de grade 1 versus un IPP de grade 2 ou 3. Ils avaient conclu, que les symptômes étaient davantage améliorés chez les patients avec un IPP de grade 2 ou 3. Pour Lee et al.[19], un IPP > 5mm est un facteur prédictif indépendant d’amélioration des symptômes post RTUP. L’étude de la paroi vésicale, constitue un temps important de l’examen. Dans notre série, 26 patients (65 %) avaient une vessie à paroi fine et 14 patients (35 %) une vessie à paroi épaisse et ou crénelée. Pour de nombreux auteurs, l’épaisseur de la paroi vésicale est d’une précision supérieure dans la prédiction de l’OSV d’origine prostatique comparativement aux : symptômes, VP, RPM et Q max avec une spécificité de 95 % [24]. 25 L’étude du RPM a trouvé un volume entre 0-50 ml chez 25 patients, ≥ 50 -100 ml chez 6 patients et ≥ 100 ml chez 9 patients. Dans les études MTOPS (Médical therapy of prostate symptoms), un RPM élevé est associé à un risque accru de détérioration des symptômes. Dans leur série, le groupe MTOPS a montré que le suivi du RPM permettait en cas d’augmentation progressive de prédire une RAU [28]. Pour ces auteurs, un RPM > 39 ml constitue un facteur de progression de l’HBP [4]. Sur le plan thérapeutique, il est prouvé que l’existence d’un RPM ne constitue pas une indication chirurgicale. D’après Green et Reynard [11, 23], un RPM important n’est pas associé à un moins bon résultat de la RTUP. Selon ces auteurs, le risque de rétention post-opératoire immédiate est corrélé au RPM préopératoire. Dans notre étude, l’examen rénal était normal chez 39 patients (97,5%) ; 1 cas (2,5%) de souffrance rénale a été noté chez un patient hypertendu mal suivi. Pour la majorité des auteurs, une imagerie du haut appareil urinaire n’a pas d’intérêt dans le bilan d’un patient ayant des SBAU [12]. Si environ 11 % des patients ayant des SBAU ont une insuffisance rénale, le mécanisme causal n’est pas univoque [31]. L’HTA et le diabète constituent pour la majorité des cas, les deux causes les plus probables d’insuffisance rénale dans cette population .

 Comparaison entre l’IPP et le VP

 La comparaison entre les moyennes de VP a montré, dans notre série, un VPM de 44,2 ml pour le grade 2 et de 65 ml pour le grade 3. Nous n’avons pas noté d’association entre l’IPP et le VP (P-value= 0,176). Nos résultats se rapprochent de ceux de Seo et de Kim [32], qui au terme de leur étude, n’ont pas retrouvé d’association entre l’IPP et le VP (P-value à 0 ,276). L’étude menée par Park SC et al.[27], incluant 87 patients classés selon l’IPP en groupe A (<5 mm), groupe B (5-10 mm) et groupe C (>10 mm), a montré une association significative entre l’IPP et le VP (P <0,001). Les résultats de l’étude réalisée par Wang D et al.[36], rejoignent ceux de Park SC. Dans leur étude incluant 408 hommes âgés de 50 ans : le VP et l’IPP sont mesurés par échographie trans-abdominale. Le VP est classé en grade a (≤ 20 ml), en grade b (20 -40 ml) et en grade c (> 40 ml), tandis que l’IPP est classé en grade 1 (< 5mm), grade 2 (5-10 mm) et grade 3 (> 10 mm). Ils ont trouvé une association significative entre l’IPP et le VP (P-value < 0,001). Les résultats de l’étude réalisée par l’équipe de Han WK et al.[13], au département d’urologie de l’université de Pékin rejoignent ceux des deux études précédentes. L’IPP a été mesuré par échographie trans-abdominale chez 275 patients ambulatoires présentant des SBAU. Han WK et al., ont conclu que l’IPP et le VP sont associés (P-value < 0,01).

Comparaison IPP et IPSS

 Dans notre série, la comparaison entre les moyennes d’IPSS montre, un IPSS moyen de 9,25 pour le grade 2 et de 20,19 pour le grade 3. L’IPSS moyen est nettement plus élevé chez les patients ayant un IPP de grade 3 (P-value= 0,006). Il existe une association significative entre l’IPP et l’IPSS. 27 Nos résultats, rejoignent ceux de Lieber et al.[21], qui dans une étude prospective incluant 349 patients, ont rapporté que la PPI est un facteur prédictif d’évolution péjorative de l’OSV par HBP. Selon Lieber et al., un IPP élevé est associé à un IPSS élevé. Une autre étude prospective, réalisée par l’équipe de Eze BU [9] au NIGERIA, a trouvé une association significative entre l’IPP et l’IPSS. Cependant, il y a eu des rapports contradictoires dans la littérature sur la relation entre l’IPP et l’IPSS, notamment dans l’utilisation de sondes transabdominale et trans- rectale. Dans des études utilisant des sondes d’échographie trans-abdominales, Lee et al. [20]et Lu et al.[22], une association significative a été trouvée entre l’IPP et l’IPSS. Dans l’étude de Tjahjodjati et al. [35], utilisant une sonde d’échographie transrectale, une association significative a aussi été trouvée entre l’IPP et l’IPSS. Par contre, dans une deuxième étude réalisée par Lee et al.[20] et Sigdel et al.[34], utilisant des sondes d’échographie transrectale aucune association n’a été trouvée entre l’IPP et l’IPSS. En effet Sigdel et al.et Lee et al. [34,20], ont réalisé leur examen avec un volume vésical compris entre 150-250 ml. Tjahjodjati quant à lui, a réalisé son examen avec un volume vésical compris entre 100 – 400 ml. Dans l’étude de Park SC et al.[27], incluant 87 patients classés selon l’IPP en : groupe A (< 5 mm), groupe B (5- 10 mm) et groupe C (> 10 mm). Aucune association n’a été trouvée entre l’IPP et l’IPSS. 

 Comparaison entre IPP et Q max 

Le Q max moyen était de 15,75ml/s pour le grade 2 et de 9,56 ml/s le grade 3. Le Q max moyen était nettement plus bas les patients ayant un IPP de grade 3. Il existe une association significative entre l’IPP et l’IPSS (P-value= 0,035). Nos résultats, rejoignent ceux de rejoint l’étude de Wang D et al.[36] , dans laquelle une cohorte de 408 hommes (âgés de 50 ans et plus) ayant des SBAU suggérant une HBP ont été recrutés. Ils ont trouvé une association significative entre l’IPP et le Q max (P <0,001). Les résultats de l’étude de Lieber et al.[21], viennent corroborer les résultats précédents. En effet, ces auteurs ont trouvé une association significative entre l’IPP et le Q max. Lieber et al. concluait qu’un IPP élevé est associé à un Q max bas. L’étude réalisée par Park SC et al.[27], incluant 87 patients classés selon l’IPP en groupe A (< 5 mm), groupe B (5- 10 mm) et groupe C (> 10 mm) par contre, n’a pas trouvé d’association entre l’IPP et le Qmax. Au terme de l’étude comparative, il nous est difficile de conclure sur la relation entre l’IPP et le VP car, nous n’avons pas calculé au préalable la taille de l’échantillon nécessaire pour répondre à cette question.