DEFORMATIONS EN VARUS DE L’ARRIERE-PIED PAR ARTHRODESE SOUS-TALIENNE ISOLEE

DEFORMATIONS EN VARUS DE L’ARRIERE-PIED PAR ARTHRODESE SOUS-TALIENNE ISOLEE

ARTICULATION SOUS TALIENNE OU SUBTALAIRE 

 L’articulation sous-talienne unit le talus et le calcanéus. C’est une articulation synoviale de type ellipsoïde. Elle est composée de deux articulations, les articulations sous-taliennes postérieure et antérieure, séparées par un espace extra-articulaire appelé sinus du tarse (figure 5). Haut Avant Figure 1 : vue latérale des os et articulations du pied [10] 3 Haut Arrière Figure 2 : Vue médiale des os et articulations du pied [10]  Articulation talo-calcanéenne postérieure o Les surfaces articulaires (Figures 3 et 4) Elles sont ovalaires à grand axe oblique en avant, latéralement et en bas.  Surface calcanéenne postérieure du talus : elle est très excavée.  Surface talaire postérieure du calcanéus : très convexe, elle est située sur la partie moyenne de la face dorsale du calcanéus. 4 Haut Avant Arrière Dedans Figure 3 : le Talus droit [10]. A: vue médiale B: vue plantaire Avant Avant Haut Dehors Dedans Avant Figure 4 : Calcanéus [10] A: vue supérieure B: vue inférieure C: vue de profil 5 o Les moyens d’union  La capsule articulaire – Membrane fibreuse: Elle se fixe en bordure du cartilage articulaire, sauf en arrière où elle s’en éloigne un peu. – La membrane synoviale: elle forme en arrière un petit cul-de-sac synovial.  Les ligaments (Figure 5) – Le ligament talo-calcanéen latéral: court, il nait du versant antérieur du processus latéral du talus, il se dirige obliquement en arrière et en bas et il se termine sur la face latérale du calcanéus au-dessous de la surface talaire postérieure; – Le ligament talo-calcanéen médial : très mince, il est tendu du tubercule médial du talus au bord postérieur du sustentaculum tali; – Le ligament talo-calcanéen postérieur: court, il est tendu du tubercule latéral du talus (ou l’os trigone lorsqu’il existe) à la face supérieure du calcanéus; – Le ligament talo-calcanéen interosseux: c’est une lame fibreuse transversale courte, épaisse et résistante; Il est tendu verticalement dans le sinus talo-calcanéen et est constitué de deux plans, antérieur et postérieur séparés par du tissu adipeux, parfois par une bourse synoviale.  Articulation talo-calcanéenne antérieure (Figure 7) Elle n’est qu’une partie de l’articulation talo-calcanéo-naviculaire qui est une partie médiale de l’articulation transverse du tarse. Elle unit le talus, le calcanéus et l’os naviculaire. C’est une articulation synoviale sphéroïde. o Les surfaces articulaires (Figure 5) – La tête du talus : sphéroïde, plus étendue sur la face plantaire, elle est subdivisée en trois surfaces par deux crêtes mousses:  la surface naviculaire est antérieure, ovalaire et convexe. Son grand axe est oblique en bas et médialement, formant avec l’horizontal un angle de 45°, ou angle de rotation ; 6  la surface calcanéenne antérieure est plane et triangulaire. Elle répond à la surface talaire antérieure du calcanéus et au ligament calcanéonaviculaire;  la surface calcanéenne moyenne est ovalaire et légèrement convexe. Elle répond à la surface talaire moyenne du calcanéus. – Les surfaces articulaires talaires antérieure et moyenne du calcanéus : allongées, souvent en continuité, elles présentent un grand axe oblique en avant, latéralement et en bas. Elles sont concaves d’avant en arrière.  La surface talaire de l’os naviculaire Située à la face postérieure de l’os naviculaire, elle est concave et elliptique. Elle répond à la tête du talus;  La face supérieure du ligament calcanéo-naviculaire plantaire Elle est encroutée de cartilage et répond à la tête de talus. o Les moyens d’union – La capsule articulaire  La membrane fibreuse s’insère sur le rebord de la surface articulaire, sauf en haut et médialement, où elle s’éloigne un peu.  La membrane synoviale est distincte de celle de l’articulation calcanéo-cuboïdienne. – Les ligaments  Le ligament calcanéo-naviculaire plantaire : épais et résistant, il est tendu du bord antérieur du sustentaculum tali au bord plantaire de l’os naviculaire jusqu’à sa tubérosité. Il est trapézoïdal avec une face dorsale écroutée de cartilage répondant à la tête du talus. Sur son bord médial libre s’insère le ligament deltoïdien;  Le ligament talo-naviculaire : mince, il est tendu de la face dorsale du col du talus au bord dorsal de l’os naviculaire;  Le ligament talo-calcanéen interosseux;Le ligament bifurqué par son faisceau médial. Le rétinaculum inférieur des extenseurs est un élément stabilisateur également important. En forme de Y dans le sens transversal, il s’insère latéralement dans le creux calcanéen, sur la face supérieure de la grande apophyse du calcanéus, et dans le sinus du tarse. Ses insertions médiale, intermédiaire, et latérale sont ancrées sur les parois du sinus du tarse à proximité des ligaments interosseux et cervical. 8 Avant Dehors Figure 5: Articulations sous-talienne et transverse du tarse désarticulées [32] A. vue inférieure du talus B. vue supéro-postérieure de l’os naviculaire C. vue supéro-médiale du cuboïde D. vue supérieure du calcanéus 1. surfaces calcanéennes ant. et moyenne du talus 2. surface naviculaire 3. lig. calcanéonaviculaire plantaire 4. surface talaire de l’os naviculaire 5. lig. calcanéocuboïdien dorsal 6. lig. bifurqué 7. surfaces talaires ant. et moyenne du calcanéus 8. lig. interosseux talo-calcanéen 9. surface talaire post. du calcanéus 10. lig. talo-calcanéen latéral 11. lig. talo-calcanéen post. 12. lig. talo-calcanéen médial 13. surface calcanéenne post. du talus 9 Haut Dehors Figure 6: Articulation talo-crurale et sous talienne (coupe frontale de la région postérieure du pied) [32] 1. membrane interosseuse de la jambe 12. m. court fléchisseur des orteils 2. lig. interosseux de la syndesmose tibio·fibulaire 13. grande v. saphène 3. talus 14. lig. collatéral médial 4. lig. interosseux talo-calcanéen 15. tendon du m. tibial post. 5. lig. calcanéo·fibulaire 16. tendon du m. long fléchisseur des orteils 6. tendon du m. court fibulaire 17. tendon du m. long fléchisseur de l’hallux 7. calcanéus 18. n. et vaisseaux plantaires médiaux 8. tendon du m. long flbulaire 19. m. abducteur de l’hallux 9. lig. plantaire long 20. m. carré plantaire 10. m. abducteur du petit orteil 21. n. et vaisseaux plantaires latéraux 11. aponévrose plantaire 10 Haut Arrière Figure 7: Articulation talo-calcanéo-naviculaire (coupe verticale et oblique du pied: vue médiale) [32] 1. métatarsien I 2. os cunéiforme médial 3. os cunéiforme intermédiaire 4. os naviculaire 5. lig.talo-naviculaire 6. art. talo-calcanéo-naviculaire 7. talus 8. art. subtalaire 9. lig. talo-calcanéen postérieure 10. tendon calcanéen 11. calcanéus 12. métatarsien V 13. métatarsien IV 14. lig intercunéiforme interosseux 15. os cuboïde 16. lig.calcanéo-cuboidienne plantaire 17. lig plantaire long 18. lig.calcanéo-naviculaire plantaire 19. lig.talo-calcanéen interosseux 

Vascularisation

  La vascularisation artérielle est assurée d’une part par l’artère du sinus du tarse, l’artère tarsienne latérale et l’artère tarsienne médiale qui sont les branches collatérales de l’artère dorsale du pied, branche de l’artère tibiale antérieure. D’autre part elle est assurée par l’artère plantaire latérale, l’artère plantaire médiale et les rameaux calcanéens, issus de l’artère tibiale postérieure.  Le pied est drainé par des veines superficielles sous-cutanées et des veines profondes, satellites des artères principales.  Les vaisseaux lymphatiques recueillent la lymphe des enveloppes cutanées du pied. Le réseau lymphatique plantaire dense se draine dans le réseau lymphatique du dos du pied. 

 Innervation

L’innervation est assurée par les rameaux articulaires du nerf plantaire médial, branche terminale du nerf tibial et la branche latérale terminale du nerf fibulaire profond. 

 Rapports 

Les voies d’abord de l’articulation sous-talienne traversent :  Le plan cutané La peau est mince et très mobile. Le tissu sous cutané est un tissu lamellaire lâche dans lequel la graisse est peu abondante. Dans le fascia superficiel se trouvent : les vaisseaux essentiellement des veines superficielles, le réseau veineux dorsal et l’arcade veineuse dorsale qui se prolonge de chaque côté par les veines marginales médiale et latérale ; des lymphatiques tributaires des ganglions inguinaux superficiels ; les nerfs cutanés dorsal médial, dorsal intermédiaire, dorsal latéral et la terminaison médiale du nerf fibulaire profond.   Le fascia dorsal du pied C’est un fascia mince qui prolonge le rétinaculum inférieur des extenseurs. Il se constitue sur les côtés avec le fascia plantaire, et se fixe en avant sur les tendons extenseurs des orteils entourés de leurs gaines synoviales.  Sous le fascia dorsal du pied :  Le plan superficiel est formé des tendons des tendons des muscles suivants, dans le sens médio-latéral : tibial antérieur, long extenseur des orteils et 3è fibulaire.  Le plan profond est constitué des muscles court extenseur de l’hallux et extenseur des orteils. L’artère dorsale du pied accompagnée de ses veines et la branche terminale médiale du nerf fibulaire profond cheminent entre le tendon du long extenseur de l’hallux et le muscle court extenseur de l’hallux. Les artères arquées du pied, tarsienne latérale et tarsienne médiale sont situées sous les tendons et le muscle court extenseur des orteils. Haut Avant 4. muscle court fibulaire 5. muscle 3e fibulaire 6. rameau perforant de l’artère fibulaire 7. nerf cutané dorsal latéral 12. muscle long extenseur de l’hallux 13. muscle court extenseur des orteils Figure 8: Rapports vasculo-nerveux de l’articulation sous- talienne : vue latérale [32] 13 Haut Arrière 1. muscle tibial ant. 2. rétinaculums sup. et inf. de extenseurs 3. malléole médiale 4. muscle tibial post. 5. m. long fléchisseur des orteils 6. nerf tibial 7. m. long fléchisseur de l’hallux 8. artère tibiale postérieure 9. tendon calcanéen 10. a. et n. plantaires latéraux 11. rétinaculum des fléchisseurs 12. m. abducteur de l’hallux 13. a. et n. plantaires médiaux Figure 9: Rapports vasculo-nerveux de l’articulation sous-talienne : vue médiale [32] Haut Avant 1. gaine synoviale du m. tibial ant. 2. rétinaculum sup. des extenseurs 3. rétinaculum inf. des extenseurs 4.GS du m. extenseur des orteils 5. GS du m. long extenseur de l’hallux 6. tendon calcanéen 7. GS commune des mm. fibulaires 8. rétinaculum sup. des muscles fibulaires 9. rétinaculum inf. des muscles fibulaires 10. muscle long fibulaire 11. muscle court fibulaire 12. muscle 3 e fibulaire Figure 10: Rapports musculotendineux de l’articulation sous-talienne : vue latérale [32] 14 Haut Arrière 1. rétinaculum sup. des extenseurs 2. gaine synoviale du m. tibial ant. 3. rétinaculum inf. des extenseurs 4. gaine synoviale du muscle long extenseur de l’hallux 5. GS du m. tibial post. 6. GS du m. long fléchisseur des orteils 7. tendon calcanéen 8. GS du m. long fléchisseur de l’hallux 9. rétinaculum des fléchisseurs 10. muscle abducteur de l’hallux 11. muscle court fléchisseur des orteils Figure 11: Rapports musculotendineux de l’articulation sous-talienne : vue médiale [32] 

Biomécanique et anatomie fonctionnelle 

 La biomécanique et l’anatomie fonctionnelle de l’articulation sous-talienne répondent aux nécessités : résistance à la charge, mobilité et marche. 

Résistance à la charge  Squelette 

 Le talus (Figure 3) Le talus reçoit la charge qu’il répartit avec un relais articulaire sur l’appui calcanéen et avec de multiples relais sur le métatarse à partir de l’os naviculaire. Aucun muscle ne s’y insère, sa stabilité est purement passive. Au cours du développement, la trochlée subit une rotation latérale tandis que la tête du talus se dirige en médio plantaire. La divergence talocalcanéenne transversale ainsi créée aboutit à un porte-à-faux de la charge. Tout défaut anatomique du talus modifie le réglage précis de la transmission des forces, notamment vers la sous-talienne antérieure et la talonaviculaire.  Le calcanéus (Figure 4) Le calcanéus est en léger valgus (3,5 à 7°), son positionnement détermine le porte-à-faux de la charge et il existe un lien direct entre valgus du talon et hauteur de l’arche.  Les structures de stabilisation passive L’ensemble calcanéus-talus est stabilisé par :  le ligament interosseux talo-calcanéen dont la section entraîne une instabilité postérolatérale;  les ligaments latéraux, notamment leur composante calcanéofibulaire ou tibiale, les sangles latérales tant médiale (tibial antérieur, long fléchisseur de l’hallux, long fléchisseur orteils) que latérale (long et court fibulaire). Par ailleurs, la tension verticale du tendon d’Achille et horizontale de l’aponévrose plantaire fournissent une résultante de stabilisation talocalcanéenne antéropostérieure. 

Mobilité 

Les mouvements de l’articulation sous-talienne sont complexes et indissociables de ceux de la médio-tarsienne. Les articulations des os du tarse guident le pied dans les plans frontal et transversal. Ainsi la plante du pied peut-elle s’adapter parfaitement aux irrégularités du sol au cours de la marche. L’Articulation sous-talienne est une articulation ellipsoïde qui présente deux degrés de liberté. Comme l’a décrit Farabeuf, le calcanéus « tangue, vire et roule » sous le talus. L’articulation sous-talienne combine à parts quasi égales varus-adduction et valgus-abduction (Figure 14) du fait de l’obliquité sagittale de l’axe à 41°. Son obliquité de 23° en dedans ajoute une composante de flexion dorsale et plantaire. Nous aboutissons ainsi au mouvement combiné d’inversion (varus-adduction-flexion plantaire) qui atteint 30°, ce qu’aucune autre articulation n’assure, et d’éversion (valgus-abduction-flexion dorsale) de 25°, ce que produit aussi la talonaviculaire. Pied fixé au sol, la sous-talienne se porte en 16 varus ou valgus selon que l’on porte la jambe en rotation latérale ou médiale, et transforme ainsi les rotations du membre inférieur (figure 13).