APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES AVC

APPORT DE LA TOMODENSITOMETRIE DANS LA
PRISE EN CHARGE DES AVC

 Délais entre l’installation du déficit, l’admission et la réalisation du scanner 

Délai entre l’installation du déficit et l’admission

Dans 62,8% des cas, le délai entre le déficit et l’admission était inférieur ou égal à 24 H. Ce pourcentage est sensiblement proche de celui retrouvé par O.M NKHERANY à Ourossogui (65%) [41], mais reste élevé comparativement aux études faites par C.MAPATANO dans la région de Diourbel [35] et A.NDICHOUT dans la région de Thiès [40] qui avaient trouvés respectivement 12,5% et 26%. Ceci peut être expliqué par le fait que l’hôpital régional Grand MBOUR est devenu la principale destination des patients dans la région avec l’avènement du scanner. Dans notre série 12 patients (15,4%) ont consulté dans les 6 heures ayant suivi les premiers symptômes cliniques. Le retard observé dans notre série serait lié à plusieurs facteurs : – La méconnaissance de la gravité de cette pathologie – La difficulté et le retard dans les moyens de transports pour ramener les patients vers l’hôpital. – Certains patients consultaient d’abord dans des centres de santé communautaires avant d’être référés à l’hôpital grand Mbour, d’autres transitaient d’abord chez les tradi-praticiens avant d’être acheminés vers l’hôpital. Ce retard alourdi le pronostic fonctionnel car il diminue les chances de récupération sur le plan fonctionnel. Des campagnes de sensibilisation au risque et symptômes des AVC aideraient à limiter l’incidence et la sévérité de la maladie [32]. Une étude a été faite en France (Marseille) en 2007 et qui a démontré la nécessiter de sensibiliser le public et les professionnels de l’importance des soins précoces pour les AVC. En effet la mise en place des affiches décrivant les 25 signes cliniques d’alerte pour un AVC dans les arrêts de bus, stations métro et dans les endroits publiques avait permis la multiplication par deux des AVC éligibles à la thrombolyse [46]. Dans notre étude aucun patient pouvait bénéficier de la thrombolyse en cas d’AVCI ceci principalement en raison des délais écoulés avant l’arrivée du patient dans un hôpital pratiquant la thrombolyse. 

 Délai entre l’admission et la réalisation du scanner cérébral 

 Il n’était pas noté de retard très significatif entre l’admission et la réalisation du scanner car 78,8% des patients ont bénéficié d’un scanner cérébral dans les 24 H ayant suivi l’admission à l’hôpital. Nos résultats sont proches de ceux de A.DIALLO [12] à Kaolack qui rapporte que 82,3 % de ses patients ont eu un scanner dans les 24h suivant l’admission á l’hôpital. Mais reste supérieurs en comparaison à A.FATHALLAH [17] et C.MAPATANO [35] qui ont retrouvé respectivement 57.5% et 25%. Dans notre série 40% des patients ont bénéficié d’un scanner cérébral dans les 6 heures après leur admission. Woimant et al [52] a rapporté dans son étude un pourcentage de 50% des patients pour lesquels un scanner cérébral a été effectué dans les 2 heures suivant l’admission. L’accessibilité de l’examen scanographique au service d’imagerie de l’hôpital régional Grand Mbour est lié au fait qu’il y avait une équipe toujours présente de jour comme de garde. Il faut souligner que le nombre très élevé des admissions faites au niveau du service des urgences retarde l’examen clinique des patients victimes d’AVC et indirectement la réalisation du scanner ; d’où la nécessité d’établir un poste de tri des patients aux urgences. D’autres facteurs pourraient être pourvoyeurs d’une augmentation de ces délais: 26 – Financiers : souvent les accompagnants des malades mettaient du temps pour réunir les frais nécessaires pour la réalisation du scanner. – Médicales : difficulté d’acheminer les patients au service de radiologie suite à l’indisponibilité de brancardier et/ou de chariot. 

 Délai entre l’installation du déficit et la réalisation du scanner cérébral

 Dans notre étude 29 patients soit 34,5% ont bénéficié d’une TDM cérébrale dans les 24 heures qui ont suivi l’installation du déficit neurologique. S. FOURATI [19]. C.MAPATANO [35], A.DIALLO [12], ont trouvé respectivement 36.5%, 40%, 40.6%. Ces résultats vont dans le même sens que nôtre étude. Parmi ces patients, 11 (13%) ont eu leur TDM avant les 6 heures qui ont suivi le déficit dont 5 AVCI et 6 AVCH. A. NDICHOUT à Thiès [40] et A. DIALLO à Kaolack [12] ont trouvé respectivement 10,8% et 14,6% ce qui est comparable au résultat de notre étude. L’étude des différents délais a permis de conclure au fait que le retard de réalisation du scanner cérébral est dû essentiellement au délai d’acheminement des patients au service des urgences. En effet nous avons noté que : – 37,2% des patients ont consulté aux urgences au-delà de la 24ème heure après les premiers signes cliniques. – Il n’était pas noté de retard significatif entre l’admission et la réalisation du scanner car 78,8 % des patients ont bénéficié d’un scanner moins de 24 heures après leur admission aux urgences. 

Répartition selon le mécanisme d’AVC

Dans notre étude nous avons trouvé une forte prédominance des AVCI avec un pourcentage de 79% contre 21% pour les AVCH. 27 Ces résultats sont superposables à ceux d’A. NDICHOUT à Thiès [40]; de Y.ABOULFADL à saint Louis [1] et de O. DHIEB à Ziguinchor [6] qui avaient trouvés respectivement 80%, 87% et 82% pour les AVCI contre 20%, 12% et 18% pour les AVCH. Une étude antérieure réalisée à Kaolack par O. FAYE [2] avait trouvé 55% pour les AVCI, 20% pour AVCH. Cette prédominance de l’ischémie a été retrouvée par d’autres auteurs [3, 9, 27, 15, 25]. Elle pourrait s’expliquer par un polymorphisme des facteurs étiologiques intervenant dans la physiopathologie des ischémies cérébrales. En effet 58,8% des patients étaient porteurs d’HTA, 18,8% étaient diabétiques et 2,4% étaient porteurs d’une cardiopathie emboligène. 

Répartition des AVCI selon les territoires vasculaires 

Le territoire de la cérébrale moyenne était le siège de prédilection des AVCI avec une fréquence rapportée de 71,8% des cas dans notre série. Ce résultat est superposable à celui retrouvé par NDICHOUT à Thiès [25] 71.6%, et supérieur de ceux retrouvés par Y. ABOULFADL à Saint Louis [1] avec une fréquence de 64.1%, MAPATANO [35] (Diourbel) 50% et FATHALLAH [17] (Tambacounda) qui n’a rapporté que 40%. Cette fréquence élevée s’explique par le fait que l’artère cérébrale moyenne est anatomiquement la plus grosse branche de la terminaison carotidienne ainsi que par sa prédisposition à la prolifération athéromateuse ce qui explique la prédominance des ischémies à son niveau

 Répartition des AVCH selon la topographie 

 Nous avons noté une prédominance des AVCH des territoires profonds, intéressant la capsule interne et les noyaux gris centraux, avec une fréquence de 72,7% des cas. Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés par A.NDICHOUT [40] à Thiès (57.7%) et O.M.NKHERANY [41] à Ourossogui (67%). 28 Ces résultats pourraient mettre en rapport le fait que la localisation la plus typique d’un saignement intracérébral lié à l’HTA est les noyaux gris centraux (putamen, thalamus, noyau caudé) [24]. Ainsi, les hémorragies intracérébrales profondes sont souvent désignées par ‘‘Hématomes de l’HTA’’ en raison d’une forte association avec l’HTA alors que l’association entre AVCH lobaire et HTA est moins claire 

Signes associés 

Les principaux signes associés étaient l’atrophie cortico-sous-corticale (63,5%), la leucoaraïose (25,9%), l’inondation ventriculaire (14,1%), l’effet de masse (4,7%) et l’hémorragie sous arachnoïdienne (2,3%). Ces entités constituaient également les principaux signes retrouvés chez Y.ABOULFADL [1] En effet, la leucoaraïose ou leucoencéphalopathie vasculaire témoigne d’une démyélinisation de la substance blanche autour des ventricules et sous le cortex, liée à une ischémie chronique. Elle est le plus souvent rencontrée chez des patients de plus de 65 ans, des hypertendus chroniques ou ayant des antécédents d’AVC. Ces différents aspects sont plus retrouvés dans notre population d’étude. La prévalence de l’atrophie cortico-sous-corticale pourrait être expliquée par l’âge avancé de la majorité de nos patients car l’atrophie parenchymateuse s’installe lentement et progressivement dès l’âge de 40-50ans [55]. L’inondation ventriculaire constituait le principal signe de gravité associé, elle a été notée chez 14,1% des cas compliquant des AVCH. A.FATHALAH [17] à Tambacounda avait retrouvé une inondation intra-ventriculaire dans 7,5% et O. FAYE à Kaolack [18] dans 3,8% des cas. L’engagement était trouvé chez 4,7% des patients ce résultat est inferieur à ceux retrouvé par A.DIALLO à Kaolack [12] (14,5%) et A.NDICHOUT à 29 Thiès [40] (10%). L’effet de masse était responsable d’un engagement sous falcoriel chez 04 patients. 2 cas d’hémorragie sous arachnoïdienne ont étaient noté, ce signe constitue une complication grave car il alourdit considérablement le pronostic vital 

 Apport de la TDM 

Le scanner cérébral, malgré ses insuffisances, est actuellement considéré comme l’examen de base à réaliser en urgence dans le cadre d’un AVC. Il permet de trancher entre les deux types d’AVC et oriente la prise en charge. Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste permet de reconnaitre les signes précoces d’ischémie comme la perte de différenciation de substance grise -substance blanche, l’effacement du noyau lenticulaire, une perte de visibilité des sillons corticaux ou d’occlusion artérielle en montrant une belle artère sylvienne ou un tronc basilaire spontanément hyperdense témoin de la présence d’un thrombus frais. Par ailleurs, la TDM permet d’observer les signes d’orientation radiologique à savoir l’effet de masse qui par sa topographie permet d’orienter le diagnostic en absence de signe direct. Il est important de savoir que le scanner cérébral est une technique imparfaite pour évaluer précisément l’intérêt de la thrombolyse et il n’y a pas de preuve établie que l’injection de produit de contraste augmente ses performances chez le patient en phase aiguë [10; 53]. Alberta Stroke Program Early CT score (ASPECTS) est un score de 10 points permettant d’évaluer les AVC ischémiques précoces (3 heures après l’apparition des symptômes) qui intéressent le territoire de l’artère cérébrale moyenne sur un scanner cérébral sans injection. Il divise le territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM) en 10 secteurs : régions profondes ou sous-corticales (n= 3) et régions superficielles ou corticales (n = 7). Il se calcule sur une TDM 30 sans injection en coupe axiale et les hypodensités doivent être visibles sur au moins deux coupes différentes adjacentes : Absence d’hypodensité = 1 point Score = 10 : absence totale d’hypodensité Score = 0 : hypodensité de tout le territoire de l’ACM Un score ≤7 = pronostic péjoratif tant en terme d’handicap résiduel que de risque de transformation hémorragique [42]. Dans notre échantillon, la proportion des AVC ischémiques était de 78,8% et la majorité des lésions touche le territoire de l’artère cérébrale moyenne. Néanmoins le score d’ASPECT n’était pas applicable vu que le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la réalisation du scanner a dépassé la limite de 3H de temps. Concernant l’AVCH qui se manifeste au scanner par une hyperdensité spontanée qui peut être le plus souvent un hématome ou hémorragie méningée notre série a rapporté 21,2% des AVCH. Tous les AVCH qu’on a rapportés étaient parenchymateux dont 16 cas d’hématomes profonds et 2 superficielles L’évolution de l’imagerie médicale ramène d’autre technique afin d’améliorer la sensibilisation du scanner cérébral aux signes précoces d’AVC. Le Scanner de perfusion permet une évaluation rapide non invasive quantitative de la perfusion cérébrale, et peut délimiter le noyau ischémique et la zone de pénombre ischémique [34]. Le scanner de perfusion reste pour certains d’un intérêt limité compte tenu des limites de l’exploration spatiale, de la nécessité d’injection d’iode et de la difficulté d’utilisation de certains logiciels de post-traitement d’image [22] Même si la TDM cérébrale est utilisée en première intention pour décider d’un geste de revascularisation, il pourrait être intéressant de la coupler à l’angio-TDM pour accéder à l’occlusion artérielle mais qui reste toujours un examen irradiant et nécessite une injection de produit de contraste [53]. 31 Grace à l’IRM aux séquences de diffusion, T2*, perfusion et d’ARM, l’information obtenue permet de distinguer les patients pouvant bénéficier d’un traitement intraveineux ou endovasculaire de ceux pour lesquels celui-ci est inutile ou dangereux [39]. En effet l’IRM permet : – De voir la zone d’œdème cytotoxique secondaire à l’occlusion artérielle dès les premières minutes grâce à la séquence de diffusion, avec un coefficient apparent de diffusion correspondant abaissé (ADC). – L’angio-IRM réalisée sans injection (ARM TOF ou en temps de vol) permet de voir l’artère occluse. – La séquence en écho de gradient permet de s’assurer de l’absence de saignement parenchymateux. – Le Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) permet en revanche d’identifier une ischémie semi-récente ou une hémorragie récente en hypersignal Il existe cependant des contre-indications à l’IRM : les stimulateurs cardiaques, certains clips vasculaires, les sondes d’entraînement électrosystoliques, les neurostimulateurs, les corps étrangers ferromagnétiques, un patient claustrophobe, agité ou obèse .