DES STRATEGIES POLITIQUES AUX STRUCTURES DECISIONNELLES EN POLITIQUE DE SANTE

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RECHERCHE DOCUMEMNTAIRE

La phase documentaire de la recherche dont nous présentons ici les résultats s’est déroulée de la façon suivante :
Nous avons d’abord choisi de nous documenter à partir des travaux disponibles à la bibliothèque du département de sociologie de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar. Cela nous a permis de consulter des mémoires de Maîtrise et de D.E.A. pour voir s’il y en avait qui parlent de la localité où nous avons fait nos recherches (La Communauté rurale de Ndiédieng).
De même nous sommes allé à la bibliothèque centrale de l’U.C.A.D. où nous avons pu consulter de précieux ouvrages sur le développement local, sur les initiatives en santé communautaire en Afrique rurale de l’Ouest et sur beaucoup d’autres aspects relatifs à la santé et au développement communautaires.
Nous avons également visité la bibliothèque de l’Ecole Nationale des Travailleurs Sociaux Spécialisés (E.N.T.S.S.) où nous avons consulté des travaux de fin d’Etudes ou des rapports de stage faits sur le thème de notre étude.
De la même façon nous nous sommes rendu à l’Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social (E.N.D.S.S.) où nous avons eu également des données relatives à la recherche en santé. Nous avons consulté des archives du Conseil rural de la localité (le Plan Local de Développement, des procès-verbaux et comptes-rendus de réunions du conseil rural, etc.).
Enfin, nous sommes allé à la bibliothèque du C.E.S.T.I. où nous avons consulté des coupures de journaux dans lesquelles on traite de la décentralisation, du développement local et de la santé dans les zones rurales.

CHAMP D’ETUDE

Cadre d’Etude

Le cadre de l’étude c’est le département de Kaolack. C’est l’un des trois départements que compte la région de Kaolack même. Les deux autres départements sont :
– Kaffrine (à l’Est de Kaolack) ;
– Nioro (au Sud de Kaolack).
Kaolack département compte un district sanitaire qui se trouve dans la commune même de Kaolack. C’est ce district qui coordonne toutes les activités des différents postes de santé, des cases de santé et des maternités rurales du département. Parmi ces différentes structures sanitaires il y a évidemment celles de l’arrondissement de Ndiédieng qui recouvre :
– la communauté rurale de Ndiédieng ;
– la communauté rurale de Ndiaffate ;
– la communauté rurale de Keur Socé.

Présentation de la Communauté rurale de Ndiédieng

La Communauté rurale de Ndiédieng est à 40 km au Sud de la Commune de Kaolack. Elle recouvre une superficie de 196 km² avec une densité de 88 habitants au km². Elle est limitée au Nord par la communauté rurale de Ndiaffatte, au Sud par l’arrondissement de Wack-NGouna, à l’Est par la Communauté rurale de Keur Socé et à l’Ouest par l’arrondissement de Djilor.
Pour ce qui est de la population, il faut dire que deux chiffres sont avancés : 17276 et 23837. En effet, le premier est celui qui se trouve dans le Plan Local de Développement de la Communauté rurale et le second est publié par le DISC (Décentralisation-Initiative-Santé communautaire), un projet financé par l’Agence des Etats-Unis pour le développement Internationale (U.S.A.I.D.).
Nous avons choisi de travailler avec le dernier chiffre d’autant que c’est –selon l’Infirmier Chef de poste (I.C.P.) qui nous l’a donné – le résultat du dernier recensement de la population effectué par une structure pour les besoins de ses actions en santé communautaire dans la localité. Avec le dernier chiffre (23837) on peut voir que la densité passe de 88 habitants au km² à 121,6 habitants au km².
L’agriculture est l’activité principale de la population. Elle occupe 90 % de la population active [ 16]. L’espèce culturale la plus fréquente est l’arachide qui connaît aujourd’hui des problèmes de commercialisation.

POPULATION CIBLE

Notre échantillon est uniquement composé des membres des comités de santé et de gestion, de l’infirmier chef de poste et de quelques uns de ses subordonnés. Le comité de gestion est composé de cinq personnes dont le Président du Conseil rural et l’Infirmier chef de poste (ICP) (cf. annexe). Le comité de santé est composé de six membres. Nous avons choisi de nous entretenir avec ces personnes parce que, pour nous, elles constituent des personnes ressources qui donc doivent pouvoir nous donner des informations vérifiables. En effet, nous avons pu vérifier, avec les archives du conseil rural et du poste de santé, certaines données. Pour vérifier certaines données nous avons été sur le terrain auquel renvoient ces données.

TECHNIQUES DE COLLECTE DE DONNEES

Pour collecter des données sur un sujet, un thème de recherche il est important de valider le choix des instruments qui constitueront des supports. En d’autres termes, le chercheur est obligé de faire en sorte que les techniques qu’il choisira comme moyens de collecte, d’informations soient capables de refléter la réalité qu’on veut atteindre.
Pour cette étude ci, nous avons choisi d’utiliser l’entretien, l’observation et l’analyse de contenu.

L’entretien

L’entretien est un support utilisé en général pour faire des recherches dont les objectifs sont, pour QUIVY et CAMPENHOUDT :
 d’analyser la signification que « les acteurs donnent à leurs pratiques et aux événements auxquels ils sont confrontés : leurs systèmes de valeurs, leurs repères normatifs, leurs interprétations des situations conflictuelles ou non, leurs lectures de leurs propres expériences, etc. » ;
 d’analyser « un problème précis : ses données, les points de vues en présence, ses enjeux, les systèmes de relations, le fonctionnement d’une organisation, etc. » ;
 et enfin, de reconstituer des « processus d’actions, d’expériences ou d’événements du passé »[17].
Cependant, dans le cas de cette étude, nous l’avons utilisé pour atteindre le second objectif ci-dessus. C’est-à-dire que nous sommes parti de l’hypothèse que la santé communautaire constitue en elle-même une problématique dans le contexte de décentralisation administrative et politique et, par conséquent, réussir à collecter des données sur les points de vues des différents acteurs du secteur permettra de trouver des solutions à cette problématique. Autrement dit, les différentes colorations politiques des membres du conseil rural, les différences de statuts entre les politiques et le personnel médical et paramédical impliquent des différences d’enjeux, créant des rapports de pouvoir qui reflètent sur le système de gestion autonome des questions de santé dans la communauté rurale de Ndiédieng. L’entretien que nous avons utilisé était semi directif.

L’observation

Elle permet au chercheur « participant » ou non de prendre des notes sur des attitudes, des comportements, des localités, des événements, des processus, etc. C’est un support de recherche qui donne la possibilité au chercheur de saisir les relations éventuelles qui existent entre la parole et les comportements ou les attitudes d’un acteur, de recueillir des données sur l’environnement des acteurs et ses éventuelles capacités à influencer le fonctionnement des systèmes d’actions. Nous l’avons employée sous sa forme « participante » dans le cadre de cette étude.
Nous avions comme objectif de voir si réellement, il y avait des rapports entre les comportements et les attitudes des acteurs, des différentes structures qui s’occupent de santé et leurs discours.

L’analyse de contenu

La troisième technique que nous avons utilisée dans la phase d’enquête de terrain c’est l’analyse de contenu. Elle nous a permis de comparaître les informations que nous avons reçues des enquêtés à la suite des entretiens et les données consignées dans les archives des structures que nous avons visitées.

DEROULEMENT DE L’ENQUETE V-1. Pré-enquête

La pré-enquête, comme son nom l’indique, précède l’enquête proprement dite. C’est une phase de collecte de données préliminaires sur le thème de recherche. Ces données servent de bases pour la suite de l’enquête.
En effet, à l’issue de la pré-enquête que nous avons réalisée, nous avons eu des données qui nous ont permis de construire nos hypothèses car, il faut le souligner, à part le PLD de la communauté rurale, nous n’avons eu aucun autre document qui parle de la localité.
Pour débuter la pré-enquête, nous avons tenu compte des réalités du terrain en milieu rural et notamment en milieu politique où la concurrence met les acteurs
– souvent – dans un état de fermeture sur eux-mêmes. Ainsi, nous avons trouvé une personne (le surveillant général du Collègue d’Enseignement Moyen de Ndiédieng) sur qui nous nous sommes basé pour faire les premiers contacts avec le conseil rural et avec l’I.C.P.
Ce sont les deux qui nous ont donné les premières informations sur lesquelles nous nous sommes appuyé pour dégager nos hypothèses et élaborer les guides d’entretien que nous avons soumis plus tard aux personnes ressources que nous avons repérées lors de la pré-enquête, toujours.

L’enquête proprement dite

A la suite de la pré-enquête, nous avons démarré l’enquête proprement dite. Cette phase a duré trois semaines pendant lesquelles nous avons travaillé toutes les matinées – à part les fins de semaine – de 9 heures à 11 heures 30 minutes. Puisque nous n’habitons pas Ndiéding, le chef lieu de la communauté rurale, nous étions obligé de faire la navette entre M’Biteyène Abdou (notre village d’origine) et le chef lieu, les deux villages étant séparés par une distance de 3 km que nous faisions à pied. Nous avons d’abord, procédé aux entretiens. Pour cela, nous avons demandé un rendez-vous au Président du Conseil rural (P.C.R.) et l’avons obtenu. Nous lui avons dit ce que nous étions venu faire dans sa localité. Nous lui avons dit ceci : « Nous sommes de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar, au département de Sociologie et nous avons choisi de travailler – pour les besoins de notre mémoire de D.E.A. – sur la Décentralisation et le Développement local et notamment sur un domaine de compétences transférées comme la santé ».
Il nous a bien accueilli et nous a fixé rendez-vous. Lorsque nous lui avons demandé – le jour du rendez-vous – de nous permettre de lui soumettre un certain nombre de thèmes sur lesquels il nous parlera, il l’a accepté. Ainsi nous avons démarré l’entretien avec lui sur la présentation du conseil rural et de la communauté rurale. De temps à autre, il nous donnait un document ou un papier dans lequel se trouvent des données qu’il utilise pour légitimer son discours. Souvent il ne manquait pas de montrer un visage clair quand il parlait des réalisations dans le domaine de la santé, sous son mandat. Tantôt il montrait un visage sombre quand il s’agissait de parler des manquements notés dans la gestion des affaires. De temps à autre, il sortait totalement du domaine de la santé pour parler de la gestion globale et, nous utilisons des relances pour le ramener au thème.
A la fin de l’entretien nous lui avons demandé de mettre au courant les membres des comités de santé et de gestion de notre volonté de les rencontrer et d’avoir un entretien avec eux. Ce qu’il a fait.
Ainsi nous avons rencontré ces gens dans les locaux du conseil rural.
Puisque certains membres du comité de santé sont également dans le comité de gestion, nous leur avons donné un double statut et les avons interrogés à ce titre. C’est le cas du Président du Comité de santé et son trésorier. Nous avons réuni ces deux personnes dans la salle de délibération du Conseil rural et les avons soumises à un guide d’entretien. Cela nous a permis de gagner du temps d’autant que nous avons pu parler avec eux des deux structures en même temps.
Nous avons, en dernier lieu, rencontré l’I.C.P. à son bureau. Nous avons eu un entretien avec lui sur beaucoup d’aspects relatifs à la santé dans la localité mais aussi sur ses relations avec les structures locales qui s’occupent de la politique de santé. Il a été très courtois avec nous. Nous avons eu droit à une visite guidée des postes de santé (l’ancien et le nouveau), et du dépôt de médicaments. Il nous a également permis de regarder dans certains registres de consultations. Il nous a même donné une copie de l’Arrêté portant installation du comité de gestion du poste de santé de Ndiédieng (cf. Annexe).
Voilà, de façon résumée, comment se sont déroulés les entretiens. Nous avons, en même temps, procédé à des observations des différents lieux et des attitudes surtout au niveau du poste de santé où nous avons suivi l’I.C.P. consulter ses patients. Ainsi, nous avons pu mesurer l’ampleur des consultations, les cas nécessitant une urgence et la capacité d’accueil du poste de santé. Nous avons, par conséquent, pu comparer la demande en termes de soins et l’offre en termes de prises en charge.
Difficultés rencontrées
Au cours des recherches que nous avons menées, nous avons eu un certain nombre de difficultés qui sont de différentes natures.
– D’abord, nous avons eu des difficultés à rencontrer des écrits sur la localité. Nous avons même cherché à avoir des travaux de géographes mais en vain. Le seul document spécifique que nous avons eu c’est – comme nous l’avons souligné un peu plus haut – le P.L.D. de la Communauté rurale ;
– Ensuite, nous avons eu des difficultés d’ordre matériel. En effet, quand nous avons voulu disposer de copies de certains documents ou extraits de documents (les Procès-verbaux et les comptes-rendus de réunions, etc.) on nous a fait savoir qu’il n’y avait pas de machines à Ndiédieng pour les photocopier. Cela ne nous a pas permis de ramener avec nous des documents non moins importants pour l’Annexe.
– En plus, étant donné que les recherches se sont déroulées pendant la période des cultures, nous faisions la navette, entre Ndiédieng et MBiteyène, à pieds, parce qu’à cette période, tous les moyens de locomotion et notamment les charrettes sont utilisés dans le cadre des travaux champêtres.
Telles sont les problèmes que nous avons eus de façon globale dans nos recherches.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIE
CHAPTRE I : CADRE THEORIQUE
I- Problématique
II- Objectifs et Intérêts du sujet
II-1. Objectifs
II-1.1. Objectif général
II-1.2. Objectifs spécifiques
II-2. Intérêts du sujet
III- Revue de la littérature
IV- Hypothèses
V- Définition des concepts
V-1. Développement local
V-2. Santé communautaire
V-3. Stratégie
V-4. Ressources
VI- Modèles théoriques
VI-1.Le changement social
VI-2. L’analyse stratégique
CHAPITRE II : METHODOLOGIE
I- Recherche documentaire
II- Champ d’Etude
II-1. Cadre d’étude
II-2. Présentation de la communauté rurale de Ndiédieng
III- Population cible
IV- Techniques de collecte de données
IV-1. L’entretien
IV-2. L’observation
IV-3. L’analyse de contenu
V- Déroulement de l’enquête
V-1. Pré-enquête
V-2. L’enquête proprement dite
VI- Difficultés rencontrées
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION, ANALYSE et INTERPRETATION DES DONNEES
CHAPITRE I : APERCU SUR LES STUCTURES SANITAIRES LOCALES
I- La construction des infrastructures
I-1. Les postes de santé
I-2. Les cases de santé rurales
II- L’équipement des infrastructures sanitaires
II-1. L’équipement des postes de santé
II-2. L’équipement des cases de santé
III- L’entretien et la maintenance des infrastructures
IV- La logistique des structures de santé
V- Les contraintes de la politique de santé
V-1. Les contraintes internes
V-2. Les contraintes externes
CHAPITRE II : DES STRATEGIES POLITIQUES AUX STRUCTURES DECISIONNELLES EN POLITIQUE DE SANTE
I- Le comité de santé
II- Le comité de gestion
III- Communication sociale et gestion politique de la santé
III-1. L’information
III-2. De l’éducation à la santé communautaire
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES