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ECOLOGIE BACTERIENNE AU COURS DES
INFECTIONS PERITONEALES EN DIALYSE
PERITONEALE
Germes. Les Bactéries à Gram positif
Le Staphylocoque
Parmi les staphylocoques coagulase négative, l’espèce la plus fréquemment isolée est le Staphylococcus épidermidis environ dans 80 % des cas tandis que les autres espèces S. Hemolyticus, S. hominis, S .warneri et S .capitis sont responsables chacun de 5 % des cas de 11 péritonites à staphylocoque coagulase négative [8]. La plupart des patients qui ont une péritonite à S. epidermidis ont une douleur modérée et peuvent être traités à domicile, l e mode de contamination de la cavité péritonéale se fait soit par voie transluminale (2/3 des cas), soit plus rarement à partir d’une infection de l’orifice cutané (1/3 des cas). Le réservoir présumé des staphylocoques coagulase négative serait la peau [9]. Les péritonites à staphylocoque coagulase négative ont une forte propension à rechuter. Elles représentent selon les séries entre 30 et 50 % des péritonites à rechutes. Plusieurs explications ont été données à ce phénomène : le tapissage du cathéter par le biofilm formé par les éxopolysaccharides (slime) sécrétés par certains staphylococcus épidermidis, pourrait en faire un réservoir de germes. Ces germes inclus dans le biofilm, seraient plus difficiles à éradiquer par les antibiotiques [9]. Par ailleurs, il a été démontré que des staphylococcus épidermidis pouvaient survivre et proliférer à l’intérieur de macrophages péritonéaux constituants là encore un réservoir potentiel des germes. Les staphylococcus aureus entraînent habituellement un tableau clinique plus sévère. Les péritonites à staphylococcus aureus sont fréquemment associées à une infection de l’orifice cutané ou du trajet sous–cutané du cathéter et une infection de l’orifice cutané est constamment associée à des cas de péritonites récidivantes à staphylococcus aureus. Plusieurs études ont démontré que les patients porteurs nasaux de staphylococcus aureus avaient une incidence plus importante d’infection de l’orifice cutané et de péritonites à staphylococcus aureus que les non porteurs.
Le Streptocoque
Les streptocoques sont responsables de 10 à 15% des péritonites [11]. Les espèces les plus fréquemment rencontrées sont les Streptocoques alpha hémolytiques. D’origine principalement orale, ils peuvent contaminer la cavité péritonéale par voie hématogène aussi bien que par voie intra-luminale. Les entérocoques sont des organismes d’origine fécale.
La corynébactérie
La Corynébactérie est un germe peu fréquent mais constitue une cause significative de péritonites et d’infection du site de sortie du cathéter. Une guérison complète uniquement par les antibiotiques seuls est possible chez de nombreux patients [8].
Les Bactéries Gram négatif
Ils sont responsables de 20 à 35% des péritonites en DP. 12 Les entérobactéries sont les germes à Gram négatif les plus souvent rencontrés. Leur présence dans le dialysat indique le plus souvent une contamination fécale due à une micro ou macro perforation digestive ou une migration à travers la paroi intestinale. Ces organismes pourraient également être présents chez certains patients au niveau de la peau, en particulier après un traitement antibiotique ou à la suite d’une contamination des mains par les fèces et migrer à l’intérieur de la lumière du cathéter à l’occasion d’une faute d’asepsie lors des manipulations [3]. Les espèces les plus souvent responsables sont: Escherichia coli; les Klebsielles et les Entérobacters. Les péritonites à Pseudomonas sont responsables de 3 à 10% des épisodes de péritonites [11]. La péritonite à Pseudomonas aeruginosa est généralement sévère et souvent associée à une infection du cathéter. Les autres espèces de Pseudomonas sont plus rarement en cause, l’agent contaminant le plus fréquemment retrouvé dans ce cas est l’eau. Leur prévention doit conduire à proscrire tout réchauffement des poches de DP dans l’eau et à éviter le contact prolongé de l’orifice cutané avec l’eau (baignoire, piscine). Autres infections à gram négatif : Les péritonites dues à un seul germe Gram négatif peuvent être liées à une faute d’asepsie manuportée, une infection de l’orifice de sortie, une migration transmurale lors d’un épisode de constipation, une diverticulite ou une colite.
Les cultures polymicrobiennes
En présence de plusieurs germes d’origine digestive, il est possible qu’existe une pathologie intra-abdominale comme une diverticulite, une cholécystite, une ischémie intestinale, une appendicite. Une coloration de Gram sur le liquide de drainage peut mettre en évidence la présence de plusieurs germes différents évoquant une origine intestinale
Les fongiques
Le candida albicans, l’aspergillus et d’autres espèces sont les organismes les plus souvent isolés. Les péritonites fongiques sont associées à un taux plus élevé d’hospitalisation, d’ablation du cathéter, de transfert en hémodialyse. La péritonite fongique est une complication grave et doit être suspectée après le traitement antibiotique récent lors d’une péritonite bactérienne, entraînant le décès du patient dans approximativement 25 % des cas ou plus [8]. 13
Les mycobacteries
Les mycobactéries sont une cause peu fréquente de péritonite et sont de diagnostic difficile. La péritonite à mycobactérie peut être causée par le mycobacterium tuberculosis ou des mycobactéries atypiques, telles que m. fortuitum, m. avium. m. abscessus et m. chelonae. L’incidence des péritonites tuberculeuses est plus élevée en Asie qu’ailleurs. Quand elles sont suspectées cliniquement, une attention particulière doit être portée aux techniques de culture. Le traitement comprend une association de plusieurs médicaments .
Porte d’entrée
Les infections péritonéales en DP sont essentiellement secondaires à des contaminations bactériennes. La contamination bactérienne se fait essentiellement par deux voies: – La voie intra-luminale : par la lumière du cathéter. – La voie périluminale : le long du cathéter. Plus rarement, la cavité péritonéale peut être contaminée à la faveur d’une perforation digestive ou plus exceptionnellement par le passage de germes à travers une paroi intestinale intacte. La voie hématogène a été rarement décrite. Quelques cas de communications péritonéo –vaginales ont été rapportés
Terrain
La DP étant effectuée chez des patients ayant une maladie rénale chronique au stade V.D et le plus souvent à diurèse conservée. La maladie rénale chronique est un terrain favorable aux infections à cause de la baisse du système immunitaire, la réduction de l’apport protidique et la carence en oligo-éléments. En DP, la manipulation fréquente favorise l’introduction des germes dans la cavité péritonéale.
INTRODUCTION |
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