L’URTICAIRE CHRONIQUE EN PRATIQUE DERMATOLOGIQUE

L’URTICAIRE CHRONIQUE EN PRATIQUE DERMATOLOGIQUE

Introduction

L’urticaire est un syndrome caractérisé par des papules ou des plaques prurigineuses et œdémateuses atteignant la peau et les muqueuses. Elle est considérée comme chronique lorsqu’elle persiste au delà de 6 semaines. L’intérêt de l’étude est de déterminer la prévalence hospitalière de l’urticaire chronique. L’urticaire chronique est une maladie qui altère considérablement la qualité de vie. En effet, son évolution est fréquemment marquée par l’absence d’amélioration malgré le traitement qui est le plus souvent suspensif d’où une dépendance. L’urticaire chronique peut être divisée en 2 sous-groupes principaux, à savoir : – Les urticaires inductibles ; – L’urticaire chronique spontanée. Les urticaires inductibles sont reproductibles avec les stimuli appropriés qui peuvent être identifiés après anamnèse et test de provocation. Quand une cause inductible a été exclue, l’approche consiste à effectuer certains examens complémentaires orientés par l’interrogatoire. Chez de nombreux patients, un bilan exhaustif ne permet pas de découvrir l’étiologie. Pour les patients pour lesquels aucune cause n’est établie, on retient le diagnostic d’urticaire chronique idiopathique, mais les recherches suggèrent que chez 25-45% des patients, l’urticaire chronique idiopathique est en réalité une maladie auto-immune appelée urticaire chronique auto-immune. [57] L’urticaire chronique est rarement la seule manifestation d’une pathologie autoimmune sous-jacente. Les objectifs de notre étude étaient de : – Déterminer la prévalence hospitalière de chacun des sous-types d’urticaire chronique, – Décrire la prise en charge de l’urticaire chronique en pratique dermatologique hospitalière à Dakar. Nous allons présenter notre travail en deux parties en commençant par une revue de la littérature, puis nous allons exposer l’étude avec sa méthodologie, ses résultats, la discussion et enfin nous allons proposer des recommandations. 2 

Classification de l’urticaire chronique

 La conférence de consensus d’avril 2013 de Berlin [94] a adopté cette classification (tableau I) qui subdivise les urticaires en deux groupes : spontanée et inductible avec plusieurs sous types. Tableau I : classification de l’urticaire selon la conférence de consensus de 2013 [94] Types Sous-types Formes Urticaire spontanée Urticaire aiguë spontanée Urticaire chronique spontanée Alimentaire Médicamenteuses Infectieuse Auto-immune Idiopathique Urticaire inductible Urticaire localisé au froid Urticaire retardée à la pression Urticaire localisé à la chaleur Urticaire solaire Ultraviolet-A Ultraviolet-B Lumière visible Dermographisme symptomatique Angiœdème vibratoire Urticaire aquagénique Urticaire cholinergique Occlusion des pores cutanés Hyperhidrose généralisée acquise Allergie à la sueur Idiopathique Urticaire de contact Immunologique Non immunologique 

Epidémiologie 

Prévalence 

Prévalence mondiale

 L’urticaire chronique idiopathique est le type le plus commun d’urticaire chronique, comprenant jusqu’à 70% de tous les cas d’urticaire chronique. [32] Il a été estimé que l’urticaire chronique idiopathique a une incidence variant entre 0,6% [41] et 5% [44] de la population. Plus de la moitié de tous les cas d’urticaire idiopathique chronique pourraient être auto-immuns. [72] Cette hypothèse est étayée par le fait que 25 à 3 60% des patients atteints d’urticaire chronique idiopathique ont une réaction positive dans le test au sérum autologue (TSA). [37] Comme beaucoup de maladies auto-immunes, l’urticaire chronique autoimmune a une incidence plus élevée chez les femmes que chez les hommes, avec un sex-ratio allant de 0,5 [58] à 0,25. [72] Le dermographisme est la plus fréquente des urticaires physiques et peut s’associer à d’autres formes d’urticaire. [21] Il est plus fréquent chez les adultes jeunes; le pic d’incidence se situe entre 20 et 40 ans. La prévalence de l’urticaire cholinergique varie de 5,1% à 11% de la population atteinte d’urticaire chronique. [56] La prévalence est plus élevée chez les personnes souffrant de maladies atopiques. L’urticaire cholinergique semble être plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et se retrouve généralement chez les personnes âgées de 10-30 ans. L’urticaire solaire représente 4% des pathologies photosensibles aux États-Unis et jusqu’à 5,3% des cas de dermatoses photosensibles dans le monde. Une légère prédominance féminine est notée pour l’urticaire solaire. En ce qui concerne l’âge de début, il est variable (10-70 ans). L’âge moyen d’apparition de l’urticaire solaire est de 35 ans, mais il a été signalé dans la petite enfance. [33,38] L’urticaire retardée à la pression est généralement considéré comme rare. Une étude sur 32 ans portant sur 2 310 patients atteints d’urticaire a retrouvé une prévalence de 2% pour ce type d’urticaire. [14] L’âge moyen d’apparition est de 20 à 30 ans (5-63 ans). Elle est légèrement plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. La plupart des données épidémiologiques concernant le syndrome d’urticaire de contact viennent d’études effectuées chez certaines professions ce qui peut donc fausser les incidences rapportées. Peu de données existent dans la population générale. [81] Dans une étude hawaïenne, Elpern n’a démontré aucune prédisposition ethnique dans l’urticaire de contact. 

 Prévalence africaine

 Plus proche de nous, en Afrique, la prévalence hospitalière au CHU de Cotonou est de 0,56% pour les urticaires chroniques. [89] A l’hôpital de LaRabta de Tunis, cette prévalence est de 0.32%. [90] 8.1.3. Prévalence sénégalaise Une étude en milieu hospitalier dakarois, [32] mettait en évidence une prévalence hospitalière de l’urticaire chronique de 0,21%. Les urticaires idiopathiques représentaient 80 % des urticaires chroniques, les urticaires inductibles 17% et les urticaires auto immunes (hyperthyroïdie) 2 %. Les urticaires aquagénique, cholinergique et dermographique représentait chacune 4,8% des urticaires chroniques ; l’urticaire de contact à la chaleur 3,6% ; l’urticaire retardé à la pression 2,4% des urticaires chroniques ; et l’urticaire de contact 1,2% des urticaires chroniques. Plusieurs urticaires inductibles pouvaient se retrouver chez le même patient. 

Facteurs épidémiologiques

 L’âge moyen de survenue de l’urticaire au Sénégal et dans le reste du monde varie de 20 à 40 ans. Aucune variation ethnique n’est rapportée. La fréquence de l’urticaire chronique est plus élevée chez les femmes (61% aux Etats-Unis, 63% à Cotonou). Dans notre thèse, le sex-ratio était de 1.07. [32] Au Bénin, Zannou D M et Al. ont trouvé une plus grande prévalence de l’urticaire en saison sèche, mais l’influence saisonnière n’a pas été documenté ailleurs dans la littérature. [89] Un facteur de risque majeur est représenté par l’atopie retrouvée chez 35% des patients d’une étude italienne [60] et chez 27% des patients d’une étude suédoise. Notre précédente étude mettait en évidence un atopie personnelle chez 20% des patients.

Physiopathologie 

Le mastocyte est la principale cellule mise en cause dans la physiopathologie de l’urticaire. La stimulation des mastocytes entraine la libération par les granules cytoplasmiques de deux médiateurs : préformé (histamine) et néoformé (prostaglandines), qui conduisent à la formation de papule, d’une vasodilatation, et d’un érythème (triade de Lewis). Les mastocytes cutanés sécrètent des médiateurs préformés, dont l’histamine (la principale cause de prurit), des protéases, l’interleukine-1 (IL-1), et le facteur de nécrose tumoral (TNF-α). Les cytokines entraînent une expression accrue de molécules d’adhérence par l’endothélium des veinules postcapillaires entrainant une extravasation des cellules sanguines et un œdème. Environ 50% des patients atteints d’urticaire chronique idiopathique ont des anticorps IgE spécifiques pour le récepteur de haute affinité des IgE (FcεRI). [69,72] Ces autoanticorps activent les mastocytes cutanés, les basophiles circulants, et le système du complément. [73] Les autres molécules en cause dans l’urticaire chronique sont des autoanticorps IgE dirigés contre les anticorps IgE et le récepteur de faible affinité des IgE (FcεRII) [65], les anticorps antiendothélium, [63] et la déficience de la fraction C8 alpha-gamma du complément (γ-C8α). [58] Les patients classés comme ayant une urticaire chronique auto-immune ont un résultat positif au test fonctionnelle anti-FcεR. Les mastocytes peuvent être dégranulés par un mécanisme indépendant des IgE et des IgG dans l’urticaire chronique, (figure 1) notamment avec les produits de contraste radiologique, la morphine, la codéine et la vancomycine. [9] Ceci peut expliquer pourquoi les antihistaminiques ne sont pas toujours efficaces. Environ 1/3 des patients atteints d’urticaire chronique spontanée ont un ou les deux anticorps antithyroglobuline et anticorps antimicrosomes, et 1/5 ont la fonction thyroïdienne anormale. Environ 1/3 des patients atteints d’urticaire chronique peuvent développer un œdème de Quincke après administration d’aspirine ou d’autres antiinflammatoires non stéroïdiens. [51] Dans l’urticaire cholinergique, les récepteurs muscariniques sont réduits. Une élévation du taux d’histamine peut être détectée 5 minutes après l’effort, atteignant un pic de 25 ng / ml à 30 minutes. 6 Dans l’urticaire solaire, autour des papules induites par les UV-B, on remarque une augmentation des taux d’histamines dans le sang drainant la zone papuleuse ; l’histologie et la microscopie électronique mettent en évidence une dégranulation des mastocytes. [34] Dans l’urticaire de contact au froid, il existe une augmentation plasmatique d’histamine et de PGD2 en 6 à 10 minutes, ainsi qu’une élévation des concentrations des IL-6 et IL-8. [35] Dans l’urticaire localisée à la chaleur, on remarque une augmentation plasmatique de la prostaglandine D2 et de l’histamine. [46] Il existe une association entre l’urticaire chronique et les groupes HLADR4 et HLA-DQ8. [62] Il est intéressant de rappeler que HLA-DR4 est fortement associée à la polyarthrite rhumatoïde [93], et HLA-DQ8 est associé à la maladie cœliaque [64] et le diabète de type 1 [16]. L’allergie alimentaire est rarement en cause dans l’urticaire chronique. Figure 1 : activation immunologique et non immunologique du mastocyte 

Aspects cliniques

 Interrogatoire 

Une caractéristique importante des lésions urticariennes est leur nature transitoire. Une papule individuelle dure généralement moins de 24 heures. Le prurit est le symptôme le plus fréquemment associé. Chez les personnes atteintes d’urticaire inductibles, les papules individuelles durent moins d’une heure. L’exception à cette règle est l’urticaire retardée à la pression, dans lequel les papules individuelles durent entre 8 et 48 heures, en particulier sur les paumes et les plantes. La première étape du diagnostic est une anamnèse détaillée, en prenant en considération les questions suivantes (tableau II) [94] : Tableau II : données à rechercher lors de l’interrogatoire [94] 1 Durée d’évolution de la maladie 13 Troubles intestinaux/ gastriques 2 Fréquence / durée et facteurs provoquant les papules 14 L’utilisation de médicaments (AINS, injections, vaccinations, hormones, laxatifs, suppositoires, gouttes pour les yeux et les oreilles, et remèdes alternatifs) 3 Variabilité nycthémérale 15 Corrélation observée à la nourriture 4 Forme, taille et distribution des papules 16 Relation avec le cycle menstruel 5 Occurrence par rapport aux week-ends, vacances, et voyages à l’étranger 17 Les habitudes tabagiques (surtout tabac parfumés ou cannabis) 6 Œdème de Quincke associé 18 Profession 7 Stress 19 Loisirs 8 Antécédents personnels et familiaux concernant l’urticaire, l’atopie 20 Qualité de vie liée à l’urticaire et impact émotionnel 9 Allergies antérieures ou actuelles, infections, maladies de système, ou d’autres causes possibles 21 Symptômes subjectifs associés aux lésions : prurit, douleur 10 Maladies psychosomatiques et psychiatriques 22 Diagnostic antérieur et résultats 11 Implants chirurgicaux et complications pendant l’intervention chirurgicale, par exemple après une anesthésie locale 23 Traitement antérieur et réponse au traitement 12 Induction par des agents physiques ou l’exercice 

Examen physique

 La lésion typique de l’urticaire est une papule ou une plaque bien délimitée allant de la couleur chaire au rouge. Les lésions peuvent être rondes, ovales, annulaires, arciformes, serpigineuses, ou généralisées. Elles disparaissent sans modifications pigmentaires post inflammatoires. L’examen devra se concentrer sur les points suivants : – Caractéristiques des lésions : ce sont des papules ou de plaques érythémateuses œdémateuses avec un centre pâle (papule) et un érythème périlésionel, cet érythème n’est pas visible sur phototype VI, – Répartition des lésions : localisées ou généralisées, – Couleur des lésions : selon le phototype, les lésions peuvent varier du pâle au rouge ou au gris, – La différenciation des types d’urticaire avec les tests de provocation. Cet examen devra après l’examen dermatologique, se terminer par l’examen des autres appareils. 

Formes cliniques 

En reprenant le tableau de la classification, nous allons présenter chacun des sous-types d’urticaire. Parfois plus d’une cause est retrouvée chez le même patient et il faut parfois plusieurs stimuli pour déclencher la poussée (diagnostic plus difficile) : par exemple, aliment et urticaire cholinergique après un grand effort.

Urticaires chroniques spontanées

 Les urticaires chroniques spontanées peuvent avoir plusieurs causes : alimentaires, médicamenteuses, infectieuses, auto-immunes et idiopathiques. Les médicaments les plus souvent en causes sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Chez les patients atteints d’urticaire chronique idiopathique, environ 35% vont connaître des épisodes d’œdème de Quincke. [18] 9 Parmi les urticaires auto-immunes, il faut différencier les causes thyroïdiennes des autres causes. Les causes thyroïdiennes s’accompagnent d’œdème des lèvres dans 16% des cas. 

 Urticaires inductibles 

Dermographisme

 Le dermographisme symptomatique (urticaire factice ou urticaire dermographique) est le sous-type le plus commun de l’urticaire inductible. Il doit être différencié du dermographisme simple où il n’existe pas de prurit, et qui survient après un frottement modéré à intense de la peau. [20] Le dermographisme symptomatique se caractérise par le développement de démangeaisons et de papules à une force inférieure à celle requise pour induire le dermographisme simple. [10] D’autres types de dermographisme tels que le dermographisme blanc (chez les patients atopiques) ne sont pas liés au dermographisme symptomatique. Les lésions sont des papules linéaires qui durent au maximum 30 minutes avant de s’estomper, ce qui les différencie du dermographisme cholinergique et du dermographisme retardé (2-4 heures après le stimulus).