APPORT DU SCANNER DANS LE DIAGNOSTIC DES TASSEMENTS VERTEBRAUX NON TRAUMATIQUES

APPORT DU SCANNER DANS LE DIAGNOSTIC DES
TASSEMENTS VERTEBRAUX NON TRAUMATIQUES

Le tassement vertébral est une fracture du corps vertébral qui se traduit par une diminution acquise de sa hauteur. Cette modification du corps vertébral touche soit une partie de la vertèbre, soit la vertèbre dans sa totalité. Il s’agit d’une pathologie courante relevant de causes variées et multiples. Les étiologies sont dominées par l’ostéoporose, les infections et les métastases osseuses. Reconnaître un tassement vertébral est facile, mais devoir différencier sa nature bénigne ou maligne pose un problème fréquent, important et quelquefois difficile. La découverte d’un tassement vertébral demande de ce fait une enquête rigoureuse à la recherche d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques qui orientent le diagnostic. L’imagerie associée au contexte clinique et biologique peut apporter des arguments permettant de distinguer les tassements bénins des tassements malins La radiographie standard reste encore un élément indispensable et le premier examen à réaliser devant une suspicion d’atteinte du rachis. Le scanner conserve un grand intérêt dans l’étude des structures osseuses du rachis. Il montre souvent des aspects évocateurs du diagnostic. Enfin, l’IRM s’impose comme la principale méthode d’exploration du rachis. Elle prend une part de plus en plus importante pour le diagnostic et le pronostic mais aussi pour le suivi. Par ailleurs, l’imagerie permet d’une part de guider le geste de la biopsie vertébrale pour une éventuelle étude anatomopathologique, d’autre part d’assurer un geste thérapeutique. Ce travail portera essentiellement sur les tassements vertébraux bénins d’origine ostéoporotique et infectieuse, et les tassements malins d’origine tumorale. 3 Le but de notre étude est de : – Connaitre les aspects scannographiques des tassements vertébraux. – Etudier la valeur discriminative des différentes anomalies recherchées pour différencier les tassements vertébraux bénins des tassements malins. 

 RAPPELS ANATOMIQUES

 Le rachis constitue la partie axiale du squelette du tronc et du bassin. Il engaine et protège la moelle épinière et ses enveloppes contenues dans le canal vertébral. Il possède principalement trois fonctions : statique, cinétique et protectrice. Le rachis est parfaitement rectiligne dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, il présente trois courbures physiologiques: une lordose cervicale, une cyphose dorsale et une lordose lombaire. Un système articulaire et ligamentaire complexe stabilise ces éléments. Le rachis est constitué d’éléments osseux superposés, les vertèbres, dont le nombre est assez constant (33 à 35 selon les individus). Elles se répartissent en sept vertèbres cervicales (C1 à C7), 12 vertèbres dorsales (D1 à D12), cinq vertèbres lombaires (L1 à L5), cinq vertèbres sacrées (S1 à S5) et quatre à six vertèbres coccygiennes. Ces vertèbres sont séparées par des disques [66].  Rachis cervical : La vertèbre cervicale type présente un corps quadrangulaire dont la face supérieure est caractérisée par la présence d’uncus, surélévations latérales du plateau supérieur. Les pédicules sont très courts, obliques en arrière et en dehors. Les processus transverses sont percés d’un foramen transversaire dans lequel chemine le paquet vasculo-nerveux vertébral. Les processus articulaires sont volumineux et présentent 2 facettes articulaires, une supérieure orientée en arrière et en haut, une inférieure orientée en avant et en bas. Les lames sont longues et emboîtées les unes sur les autres. Les processus épineux sont bifides sauf en C7 qui a la particularité d’avoir l’épineuse la plus longue (Fig. 1) [84]. Deux vertèbres ne répondent pas à cette description, l’atlas et l’axis : 6  L’atlas (première vertèbre cervicale) est dépourvu de corps et d’épineuse, elle est formée de deux arcs antérieur et postérieur réunis par deux masses latérales qui supportent le poids de la tête (Fig. 2).  L’axis (deuxième vertèbre cervicale) est caractérisée par la présence d’une grosse apophyse située sur la face supérieure du corps : l’odontoïde. Ses processus articulaires sont décalées les uns par rapport aux autres : les supérieurs sont situés de part et d’autre de l’apophyse odontoïde et sont orientés en haut et en dehors, les inférieurs sont situés plus en arrière, sous les lames. Son épineuse est hypertrophiée, plus volumineuse que les sousjacentes (Fig. 3) [84]. Fig. 1 : Vertèbre cervicale 7 Fig. 2 : Atlas Fig. 3 : Axis  Rachis dorsal: Les corps vertébraux sont convexes en avant et concaves en arrière. A la partie postérieure des faces latérales du corps vertébral, il existe des surfaces articulaires : les fovéa costales, deux crâniales (supérieures), deux caudales (inférieures). Les pédicules sont obliques en arrière et en dehors. Les lames sont larges et courtes. Elles sont verticales et se superposent (absence d’espace interlamaire). Les processus transverses sont obliques en dehors et en arrière. A la 8 face antérieure de leur sommet il existe une facette articulaire qui répond à la tubérosité costale (Fig. 4) [84].  Rachis lombaire : Le corps vertébral a grossièrement la forme d’un cylindre. Les pédicules sont épais, constitués essentiellement d’os cortical et ont une direction antéropostérieure. Les épineuses sont épaisses, horizontales, très développées. Les transverses (costiformes) se dirigent en dehors et un peu en arrière et sont constituées surtout d’os spongieux. Le plan d’orientation des facettes articulaires varie de haut en bas : se rapprochant du plan sagittal pour les vertèbres les plus hautes et du plan frontal pour les vertèbres les plus basses (Fig. 5) [84]. Fig. 4 : Vertèbre dorsale Fig. 5 : Vertèbre lombaire 9  Vascularisation :  Vascularisation artérielle : [13,65]. – Au niveau du rachis cervical : Les artères rachidiennes sont des branches collatérales de l’artère sousclavière : artère vertébrale, artère cervicale ascendante, artère cervicale profonde. Leur disposition péri et intravertébrale est identique à tous les étages. – Au niveau du rachis dorsal et lombaire : L’apport artériel est métamérique, par l’intermédiaire de branches collatérales de l’aorte :  artères intercostales pour la colonne dorsale.  artères lombaires pour la colonne lombaire.  Vascularisation veineuse : [52]. Les veines intra-osseuses du corps vertébral se jettent soit dans la veine basivertébrale horizontale située en arrière du corps vertébral et qui se draine dans le plexus veineux épidural et dans les veines longitudinales antérieures, soit dans la veine cave inférieure par les veines transcorticales. Les plexus veineux sont divisés en plexus antérieur et postérieur. Le plexus antérieur est formé de quatre axes longitudinaux : deux plexus antéro-internes et deux plexus antéro-externes. Le plexus postérieur possède aussi un groupe postéro-interne et postéro-externe. Il est formé d’un réseau très fin difficilement systèmatisable. 

RADIOANATOMIE TDM DU RACHIS

 Le scanner occupe une place primordiale dans l’exploration radiologique du rachis et de son contenu, il constitue une approche anatomique précise. Il conserve aussi un grand intérêt dans l’enquête étiologique d’un tassement vertébral dont l’origine est difficile à établir lorsque l’IRM n’est pas accessible [85]. L’examen scanographique du rachis permet l’analyse des pièces vertébrales en appréciant leur morphologie et leur structure, l’appréciation des disques intervertébraux, l’analyse des parties molles para-vertébrales et l’étude canalaire [85]. 

Technique

 La TDM hélicoïdale : technologie récente qui consiste en une acquisition des données non pas par tranche mais par volume, c’est ce volume de données numériques que l’ordinateur va traiter et présenter. – Installation du patient : En décubitus dorsal, en s’assurant à l’aide du laser du bon alignement du rachis dans son ensemble. La position doit être confortable pour que le patient ne bouge pas. Pour le rachis lombaire, on corrige la lordose lombaire par une surélévation des genoux à l’aide d’un billot [69]. Si une injection de produit de contraste est envisagée, on vérifie l’absence de contre-indication, la prise d’une prémédication éventuelle, et la qualité de la voie veineuse. L’interrogatoire rapide du patient permet d’adapter au mieux la technique à l’indication clinique [85]. – « Mode radio » de repérage (ou scannogramme) : Un << mode radio>> de profil est réalisé au début de l’examen de manière à pouvoir localiser les coupes TDM [35]. – Epaisseur et espacement de coupes : L’épaisseur des coupes est choisie selon l’étage rachidien exploré et la structure analysée, elle peut varier de 1 à 5mm. 11 Les coupes fines (1 à 3mm) permettent une meilleure résolution spatiale pour l’étude des structures osseuses. Les coupes épaisses (5mm) permettent d’obtenir une meilleure résolution de contraste pour l’étude canalaire. La faible épaisseur des disques intervertébraux cervicaux impose de programmer les coupes les plus fines possible à cet étage (1 à 2mm). Ailleurs les coupes de 3mm offrent un bon compromis. Les coupes peuvent être jointives ou chevauchées, ces dernières permettent une excellente qualité de reconstruction sur la plupart des machines actuelles [35]. – Injection de produit de contraste : L’injection intraveineuse n’est pas systématique. Elle est réservée à certaines indications, notamment en cas de pathologie tumorale et infectieuse. Les produits de contraste sont administrés par voie veineuse, il convient d’utiliser une quantité relativement importante de contraste (1 à 2 ml/kg) afin d’en tirer un maximum de renseignements .

RADIOANATOMIE NORMALE

Radio-anatomie normale du rachis cervical supérieur 

La coupe axiale passant par l’anneau atloïdien délimite les deux compartiments du canal vertébral avec une partie antérieure occupée par l’apophyse odontoïde et une partie postérieure réservée à la moelle épinière. L’odontoïde est plaquée contre la face postérieure de l’arc antérieur de C1 et située à mi-distance des masses latérales de C1. Le ligament transverse est une bande de 2mm d’épaisseur parallèle à la face postérieure de l’apophyse odontoïde [82]. 12 La coupe axiale passant par l’axis montre le corps, le massif articulaire, l’arc postérieur et le canal vertébral de l’axis (Fig. 6). Fig. 6 : Coupe scannographique axiale passant par l’anneau atloïdien. 1- Arc antérieur de l’atlas 2- Arc postérieur de l’atlas 3- Apophyse odontoïde 4- Masse latérale de l’atlas 5- Ligament transverse cravatant l’apophyse odontoïde. L’espace épidural est bien visible sur le scanner après injection intraveineuse de produit de contraste [69]. b) Radio-anatomie normale du rachis cervical inférieur, du rachis dorsal et du rachis lombaire : – Massif osseux :  Le corps vertébral : Il est limité par un liseré hyperdense de la corticale qui borde en périphérie la plage centrale moins dense de l’os spongieux. A l’intérieur du spongieux, on peut distinguer la présence d’une fente vasculaire correspondant au chenal des Ant GHE 13 veines basivertébrales (trajet en Y). Les veines basivertébrales se prolongent vers l’avant pour pénétrer dans la corticale [96]. Les plateaux vertébraux supérieurs et inférieurs peuvent apparaître comme des structures inhomogènes avec une vaste zone centrale hypodense en raison de leur discrète concavité et de l’effet de volume partiel sur le disque (Fig. 7) [99]. Fig. 7 : Coupe axiale pédiculaire passant par D6 1- Canal médullaire 2- Pédicule 3- Apophyse transverse 4- Apophyse articulaire 5- Lame 6- Apophyse épineuse 7- C V 8- Arc postérieur ANT GCHE 14  Le disque intervertébral : Les limites du disque suivent celles des corps vertébraux adjacents. Le bord postérieur du disque est relativement linéaire au niveau cervical (Fig. 8), légèrement concave en arrière au niveau dorsal (Fig. 9) et lombaire (Fig. 10). Latéralement, les disques cervicaux sont bordés par les pseudo-articulations unco-discales et par les processus unciformes  . La densité des disques intervertébraux est homogène d’environ 70UH et il n’est pas possible de dissocier nucléus et annulus. Parfois, la périphérie discale est soulignée, assez régulièrement, par un liseré marginal plus dense dû à un effet de volume partiel avec les plateaux adjacents, à une densification de l’annulus, ou à une hyperhydratation du nucléus [96].