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Patients
Nous avons inclus tout patient adulte admis en réanimation avec un diagnostic de choc septique en accord avec la définition donnée par le consensus de 2013 : La lactatémie initiale des patients devait être ≥ 2 mmol /L.
La présence d’une insuffisance circulatoire définie par une pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg (ou une chute de pression artérielle ≥ 50 mmHg chez les patients hypertendus). Un ou plusieurs des signes suivants : une oligurie définie par une diurèse ≤ 0,5 mL/kg/h pendant au moins deux heures ; la présence de signes d’hypoperfusion cérébrale ; la mise en évidence de marbrures. La présence d’un cathéter artériel fémoral et d’une voie veineuse centrale en position cave supérieure en place. Surveillance hémodynamique avec monitorage semi invasif du débit cardiaque avec thermodilution.
Nous définissons plusieurs critères de non inclusion et d’exclusion : Patient n’étant plus à la phase initiale du choc septique. Absence de monitorage cardiaque semi invasif avec thermodilution. Personnes vulnérables. Absence ou refus de consentement éclairé. Impossibilité de mise en place du monitorage cardiaque semi invasif avec thermodilution. Voie veineuse centrale cave supérieure non en place. Absence de cathéter artériel fémoral. Décès du patient moins de 24h après son admission dans le protocole.
Définitions des évènements
Evènement principal : ∆ SOFA. Il s’agit de prédire, à la phase précoce de la prise en charge, une évolution défavorable des patients dans les 48 premières heures (h). Pour cela, nous utilisons le score SOFA (cf. documents annexes). Utilisé à plusieurs reprises dans le sepsis, ce score composite simple et reproductible parait le plus adéquat pour décrire l’apparition de défaillances d’organes au cours de la réanimation initiale. La dégradation de l’état clinique est définie par une augmentation du score SOFA ≥ 1 deux jours après l’admission (∆ SOFA ≥ 1). Le décès du patient dans les 3 jours est jugé comme une évolution défavorable également. Evènements secondaires : Mortalité à 28 jours, DMS.
Variables d’intérêt : Dans le cadre de ce projet, nous avons retenu comme variable principale d’intérêt la P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ moyenne des six premières heures dans les suites de l’admission, à J0. Le critère principal est représenté par l’estimation de l’aire sous la courbe de la P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ pour la survenue d’une détérioration clinique (∆ SOFA ≥ 1en 48h). Son intérêt comme marqueur biologique de perfusion tissulaire est bien établi.
Les critères secondaires sont représentés par une estimation de l’aire sous la courbe des paramètres suivants dans la survenue d’’un ∆ SOFA ≥ 1 en 48h :
P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ mesurée à l’admission, 06h, 24h de J0 et moyenne des 72h. ScvO₂ moyenne des 06H. Lactate à l’admission, lactate moyen des 06h et des 24h. Le gradient artério-veineux en pH moyen des 06h. Clairance du lactate (▲ Lactate) définie par : lactate 06h – lactate admission.
La précharge dépendance d’un patient est définie par une augmentation de > 15 % du débit cardiaque (monitorage semi-invasif) après réalisation d’un levé de jambe passif.
Cette caractéristique survenant au moins une fois sur les premières 06h définie un patient précharge dépendant à la phase initiale de prise en charge = Précharge (+).
Facteurs prédictifs d’une dégradation
Au total, 13 (25 %) patients ont eu un ∆ SOFA ≥ 1 en 48h de prise en charge. Les caractéristiques hémodynamiques et biologiques principales de la population ainsi que des patients ayant un ∆SOFA ≥ 1 ou ∆SOFA < 1 sont représentées sous forme de tableau . Sur l’ensemble de la population, la P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ moyenne des 06h n’était pas discriminante pour déterminer les patients avec un ∆ SOFA ≥ 1 en 48h : aire sous courbe (ASC) = 0.57. La lactatémie moyenne des 24h était le meilleur marqueur prédictif d’un ∆ SOFA ≥ 1 en 48 h, quel que soit le groupe de ScvO₂ . La P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ moyenne des 06h était pertinente pour anticiper un ∆ SOFA ≥ 1 en 48h chez les patients ayant une ScvO₂ comprise entre 70 et 80 %, avec une ASC = 0,7. En utilisant la courbe ROC du groupe ScvO₂ (70 – 80 %) (variable prédictive : P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ moyenne des 06h, évènement : ∆ SOFA ≥ 1 en 48h) il nous est possible de calculer le seuil optimal de P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ anticipant un ∆ SOFA ≥ 1 en 48h avec la meilleure sensibilité (Se) et spécificité (Spe). Ainsi, en fixant le seuil de P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ ≥ 5,7 mmHg, les patients du groupe ScvO₂ (70 – 80 %) ont augmenté leur ∆ SOFA ≥ 1 en 48 h avec une Se = 67 %, une Spe = 75 %, une VPP = 57 %, une VPN = 82 % et un Youden = 0,42. De plus, nous avons mis en évidence une relation linéaire croissante entre la P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ à l’admission et la DMS en réanimation : Toute augmentation de 1 mmHg de la P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ d’admission prolongerait la DMS en réanimation de 1,8 jours. IC95 % [0,2 – 3,4], Beta = 1,828 et p = 0,025 .
Enfin, on ne retrouvait pas d’association entre la P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ et la mortalité à 28 jours. Cependant les patients ayant une P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ > 6 mmHg dans les 72 heures avaient une mortalité à 39 % (9 patients) contre 16 % (5 patients) pour les patients ayant une P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ ≤ 6 mmHg (p = 0,056). La pression artérielle moyenne (PAM) initiale ou des 24h n’était pas retrouvée comme un facteur prédictif de ∆ SOFA ≥ 1 en 48 h.
Cependant, une PAM moyenne < 80 mmHg sur les 72h était associée à ∆ SOFA ≥ 1 en 48 h : 33 % vs 6 %, p = 0,04.
Effets secondaires de la prise en charge
Une association était mise en évidence entre le bilan entrée/sortie (BES) et le score SOFA à 24, 48, et 72 h.
BES vs SOFA des 24 heures ; r = 0,35 ; p= 0 ,024 (43 patients); BES vs SOFA des 48 heures ; r = 0,52 ; p = 0,0001(43 patients); BES vs SOFA des 72 heures ; r = 0,60 ; p = 0,0001(43 patients); Les patients Précharge (+) avaient un BES et une utilisation de cristalloïdes supérieurs aux patients non Précharge (+) :
BES : 4205 ± 2905 ml vs 2027 ± 2310 ml, p = 0,04 ; Cristalloïdes : 4510 ± 3456 ml vs 2167 ± 1435 ml, p = 0,04.
Le ∆ SOFA ≥ 1 en 48 h était dans les groupes Précharge (+) et non Précharge (+) de : 20 % vs 36 %, p = 0,2.
Les patients avec un ∆ SOFA ≥ 1 en 48 h, avaient une durée de perfusion ainsi que des doses de noradrénaline augmentées :
104 ± 43h vs 60 ± 39 h, p = 0,01 ; 0,85 ± 0,95 µg/Kg/min vs 0,28 ± 0,20 µg/Kg/min, p = 0,0001. On retrouvait que des doses de noradrénaline > 1 µg/kg/min dans les 06h étaient associées à une surmortalité à 28 jours : 67 % vs 23 % ; p = 0,047.
Table des matières
I. Résumé
II. Introduction
III. Matériels et méthodes
A. Patients
B. Procédure
C. Définitions des évènements
D. Variables d’intérêt
E. Nombre de sujets nécessaire
F. Analyse statistique
IV. Résultats
A. Caractéristiques contextuelles
B. Facteurs prédictifs d’une dégradation
C. P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ et débit cardiaque (DC)
D. P₍ᵥ₋ₐ₎CO₂ et précharge dépendance
E. Effets secondaires de la prise en charge
F. Sepsis primaire et secondaire
V. Discussion
VI. Conclusion
VII. Références bibliographiques
VIII. Annexes
