Comorbidités péri-opératoires de la résection transurétrale de vessie

Comorbidités péri-opératoires de la résection transurétrale de vessie

Échographie de l’appareil urinaire par voie sus-pubienne 

Elle doit être réalisée à vessie pleine. L’échographie peut méconnaître de petites lésions. Sa normalité ne dispense donc pas d’autres investigations. 

Cytologie urinaire

 La recherche de cellules tumorales dans les urines recueillies après la miction est essentielle à la prise en charge des tumeurs de la vessie. Il s’agit d’un examen anatomopathologique puisqu’il correspond à un examen au microscope de la morphologie des cellules. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic de tumeur de vessie. Sa positivité traduit la présence d’une tumeur de haut grade dans la voie excrétrice urinaire. 

La Cystoscopie 

L’endoscopie vésicale sous anesthésie locale est l’examen de référence, réalisé en consultation sous condition d’un ECBU stérile. L’endoscopie de la vessie (par cystoscopie rigide ou fibroscopie souple idéalement) permet de visualiser et de décrire les lésions : nombre, taille, topographie, aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale avoisinante. Il faut décrire précisément ces lésions par le biais d’une cartographie vésicale (schéma détaillé). Lorsque le patient est adressé avec une échographie évoquant fortement une tumeur vésicale, l’étape de la fibroscopie vésicale diagnostique avant la résection endoscopique est optionnelle.

 Résection trans-urétrale de la vessie (RTUV)

 La résection trans-urétrale de vessie est le traitement de première intention des tumeurs vésicales. Elle est à la fois diagnostique et thérapeutique. Elle permet en effet d’obtenir le diagnostic histologique de la lésion et le degré d’infiltration tumorale.  Objectifs de la résection trans-urétrale de vessie : Elle peut être réalisée dans trois situations bien distinctes :  Il peut s’agir d’une résection de première intention à la suite d’un diagnostic de tumeur de vessie a priori localisée. Elle doit répondre alors à quatre objectifs :  Etablir le diagnostic histologique,  Déterminer le stade tumoral et notamment l’envahissement ou non du muscle détrusorien, 16  Etablir les autres facteurs pronostiques que sont la taille, le nombre de tumeurs, Le grade tumoral et la présence de carcinome in situ  Réaliser l’exérèse de l’ensemble des lésions La résection peut être également réalisée dans le cadre d’une maladie d’emblée infiltrante ou métastatique. Celle-ci aura pour but unique d’établir le diagnostic histologique. Elle se limitera ainsi à un geste partiel, localisé et suffisamment profond pour prouver le caractère infiltrant de la lésion .  Enfin, il peut s’agir d’une résection de réévaluation :  Les recommandations françaises et européennes la préconisent en cas de tumeurs volumineuses et/ou multiples et/ou de stade T1 de haut grade.  Les recommandations européennes étendent l’indication à toutes les tumeurs de haut grade et tout T1. En effet, ces lésions exposent au risque de tumeurs résiduelles variant selon les études de 33 à 76 % . Elles sont situées sur le site de résection antérieure dans environ 45 % des cas . Le risque de tumeurs résiduelles est d’autant plus grand que les tumeurs sont multiples , de haut grade et de stade T1 lors de la résection initiale.  La re-résection permet de plus de ne pas sous-estimer le stade tumoral. Parmi les tumeurs de stade pT1, 4 à 10 % infiltrent en fait le muscle (au moins pT2) .  L’absence de muscle au niveau du prélèvement initial, que le club d’anatomopathologie de l’Association française d’urologie (AFU) recommande de noter pTx pour éviter toute confusion, est le facteur de risque le plus important. La majorité des auteurs recommande alors une réévaluation 2 à 6 semaines après et la résection doit de façon obligatoire concerner le lit initial de la tumeur.