Diagnostic de la maladie drépanocytaire

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Généralités sur la drépanocytose I.1 Définition [3,4]

La drépanocytose (du mot grec drepanos, faucille), également appelée anémie à cellules falciformes, est une maladie héréditaire ed l’hémoglobine, caractérisée par une anomalie du gène de structure de la chaîne β de la globine, situé à l’extrémité distale du bras court du chromosome 11, aboutissant à la produ ction d’une hémoglobine anormale, l’hémoglobine S (Hb S). Les syndromes drépanocytaires majeurs (SDM) regroupent un ensemble d’hémoglobinopathies constitutionnelles caractérisées par la mutation des deux allèles du gène de la chaîneβ-globine situé sur le chromosome 11.

Historique [5-7]

En 1910, la première description de la drépanocytose est faite par Herrick, médecin de Chicago. Il note, chez un patient jamaïcain, la présence d’hématies déformées en forme de faucilles [4].
Les 4 premiers patients drépanocytaire aux USA ont été des adultes avec des ulcères des jambes. Avant 1910, une autopsie d’un esclave mort de la fièvre et d’une infection pulmonaire a révélé une absence de la rate.
-En 1917 le caractère héréditaire de la drépanocytose est évoqué par Emmel.
– En 1927, Hahn et Gillepsie montrent que la déformation en faucilles des hématies est en rapport avec la désoxygénation de l’hémoglobine.
– En 1933, Diggs décrit deux tableaux cliniques diférents : des enfants présentant des signes d’anémie sévère et leurs parents asymptomatiques, et les anomalies globulaires provoquées seulement in vitro. Il parle alors de «trait» drépanocytaire.
– C’est Neel, en 1947 qui décrit ces deux tableaux cliniques différents comme les formes homozygote et hétérozygote d’une même anomalie transmise selon les lois Mendeliennes.
– Depuis Ham et Castle en 1940, on sait que la viscosité sanguine chez le drépanocytaire augmente de manière significative en cas d’hypoxie.
– Dans la même année, Sherman (étudiant à John Hopkin’s Medical School, aux Etats Unis) note que les hématies désoxygénées étaientréfringentes,bi suggérant que la diminution en oxygène modifie la structure de l’hémoglobine.
– En 1948, Janet Watson, pédiatre hématologiste à New-York, suggère que la présence de l’hémoglobine fœtale chez les nouveau-nés de parents atteints les protège transitoirement de la falciformation.
– En 1949, Linus Pauling et Harvey Itano, utilisant la nouvelle technique d’électrophorèse des protéines, découvrent la migration électrophorétique de l’hémoglobine S chez des patients ayant la drépanocytose.
– Harris en 1950, observe la formation d’un gel tactoïde par désoxygénation de l’hémoglobine S concentrée et Perutz met en évidencune diminution de la solubilité de la désoxy-hémoglobine.
– En 1956, Vernon Ingram montre que l’hémoglobine S ne diffère de l’hémoglobine A que par un acide aminé en position 6, l’acide glutamique par la valine.
C’est la première maladie génétique dont la structure moléculaire est connue.
– En 1970, Chien et al, montrent que la viscosité sanguine chez le drépanocytaire est anormalement élevée, même quand la pression en oxygène est normale. Cela pourrait être dû à une diminution de la déformabilité érythrocytaire.
– Toujours en 1970, Messer et Harris étudient les modifications morphologiques des globules rouges Hb SS, ainsi que la diminution de la déformabilité des globules rouges sous désoxygénation progressive. Leurs travaux révèlent que la diminution de la déformabilité apparaît avant les modifications morphologiques, ce qui implique une altération de la déformabilité membranaire des érythrocytes Hb SS. Ce phénomène a été filmé par Klug et Lessin en 1977, au niveau de la circulation mésentérique chez les rats recevant une perfusion de globules rouges humains Hb SS.
– Pour Chien, en 1977, la stase dans la microcirculation due aux globules rouges Hb SS apparaît avant qu’une désoxygénation significativene survienne.
– En 1973, Eaton et al, ont montré que la concentration en calcium dans les globules rouges Hb SS est 8 fois supérieure à celle des globules rouges Hb AA. Cette hyperconcentration est due à un flux calcique plus élevé à travers la membrane érythrocytaire, ou est à relier à la diminution de la déformabilité.
– En 1984, la première transplantation de la moelle chez un enfant a produit la guérison complète. Cette transplantation a été faite pour aitertr une leucémie aiguë et la guérison de sa drépanocytose était un événement inattendu.
– L’hydroxyurée est devenue le premier médicament prouvé, qui prévient les complications de la drépanocytose, il a été démontrdans une étude multicentrique qui s’est achevée en 1995. Elle permet la réactivationde la synthèse de l’hémoglobine fœtale (Hb F).

Épidémiologie

La drépanocytose constitue un véritable problème edsanté publique avec une prévalence importante des formes majeures SS. Piel estime sur base des données des Nations Unies que 307630 bébés sont nés avec la drépanocytose en 2010 [8].
La drépanocytose est très répandue dans la Régionfricaine [9] où l’on enregistre, dans 40 pays au moins [10]. Soixante-quinze pourcent des drépanocytaires dans le monde sont dans la région sub-saharienne. Le taux de prévalence du gène beta S varie entre 2% et 30% [11], ce qui explique le niveau élevé de lamortalité et de la morbidité dues à la drépanocytose. Les décès dus aux complications deal drépanocytose sont enregistrés essentiellement chez les enfants de moins de cinq ans, les adolescents et les femmes enceintes.
La drépanocytose est la plus fréquente des hémoglobinopathies à Madagascar. La prévalence est de l’ordre de 10%. Elle est surtout présente dans la région Est, particulièrement le Sud-Est de l’île, mais également le Nord et actuellement elle est retrouvée dans toute l’île [12].

Physiopathologie

Mécanisme génétique [3,4]

La drépanocytose est une maladie génétique à transmission autosomique récessive. La mutation touche le chromosome 11, et plus particulièrement l’allèle codant pour la béta-globine. Une adénine y est remplacée par unehymidinet. Cette mutation entraîne ainsi une modification du sixième acide aminé de lachaîne béta de l’hémoglobine.

Hémoglobine S [14-16]

En situation d’hypoxie, l’hémoglobine S voit sa solubilité diminuée, se polymérise (se gélifie) et entraîne une déformationen faucille de l’hématie. L’hématie déformée tend à se bloquer dans les petits vaisseaux, provoquant des thromboses. Ces micro-thromboses et l’ischémie qu’elles entraînent augmentent la désaturation locale en oxygène et par conséquentla falciformation. Celle-ci fragilise l’hématie, avec une diminution notable de sa durée de vie. Les hématies falciformes, rigides car rétractées, sont rapidement phagocytées par les cellules réticulées, d’où une hyperhémolyse. En plus de l’hypoxie, la falciformation est provoquée aussi par la fièvre, la déshydratation,’abaissementl du pH, le froid et l’humidité.

Diagnostic de la maladie drépanocytaire II.1 Diagnostic clinique

Drépanocytose hétérozygote AS [2]

Chez l’hétérozygote AS, à l’intérieur du globule rouge, la présence d’Hb A à côté de l’Hb S inhibe la polymérisation de celle-ci et ces patients sont tout à fait asymptomatiques dans les conditions standards de vie et ont une espérance de vie normale. Seules des conditions extrêmes d’exercice et d’hypoxie sont susceptibles de déclencher des crises.

Drépanocytose homozygote SS [2]

Chez les sujets homozygotes la maladie est toujours symptomatique. La maladie se présente sous différentes formes qui sont désignée comme des complications aigue.

Les complications aigues de la drépanocytose

– Crises vaso-occlusives:
L’obturation des petits vaisseaux dans les os provoque une nécrose avasculaire, avec apparition de douleurs aigues sévères [2]. Lesfacteurs déclenchants les crises vaso-occlusives, sont les facteurs qui provoquent l’une des quatre perturbations physiologiques suivantes : l’hypoxémie, l’acidose, l’hyperthermie, la déshydratation (Tableau I)
Les crises vaso-occlusive s’observent chez tous les drépanocytaires, mais elles sont très variables dans leur durée, leur intensité, leur localisation et la périodicité entre les crises.
• La douleur peut être généralisée intense à type debroiement, d’écrasement, de déchirement de tout le corps. Elle s’associe volontiers à une agitation, une prostration et même à un état de choc ou une sensation de mort imminente [17].
• Les crises abdominales sont causées par les microthromboses viscérales mésentériques, hépatiques, spléniques. Elles sontelativementr fréquentes, d’intensité variable, isolées ou associées aux crise douloureuses ostéo-articulaires. Les vomissements sont fréquents, ains que l’iléus paralytique. Les douleurs s’estompent et disparaissent en quelques jours, spontanément. Une extension des micro-thromboses vers des vaisseaux de gros calibre peut provoquer un infarctus viscéral massif.
• Le syndrome pieds-mains ou syndrome des extrémitésou « hand-foot syndrom » ou «dactylitis» des anglo-saxons, qui est une crise ostéoarticulaire qui se localise aux niveaux des extrémités. Il est parfois le premier symptôme trouvé chez le nourrisson et le jeune enfant entre 6 et 18 mois.
• Le syndrome thoracique aigu est la première cause de mortalité chez les drépanocytaires après l’âge de 2 ans et est la principale cause de morbidité et mortalité à tout âge. On retrouve une intricatio n de phénomènes pathologiques qui se succèdent, la vaso-occlusion et l’infarctus se compliquant d’infection, d’embolie pulmonaire et de séquestration pulmonaire, d’abcès du poumon. [19].
– Crise anémique aigue [17,18]
Il s’agit d’une crise douloureuse due à l’accentuat ion de l’hémolyse infectieuse ou non associée à un ictère hémolytique franc, généralisé, accompagné d’une anémie aiguë nécessitant une transfusion sanguine d’urgence.
– Infections [17,18]
Les infections représentent l’une des complications les plus fréquentes de la drépanocytose surtout chez le jeune enfant, qu’il s’agisse des infections respiratoires ou ostéo-articulaires. Toute fièvre supérieure à 38°Cou frisson est considérée comme une infection chez un drépanocytaire. Il s’agit le plus souvent d’une pneumopathie, infection ORL dentaire par des germes encapsulés Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. On trouve aussi des infections urinaires par les entérocoques.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
I. Généralités sur la drépanocytose
I.1 Définition
I.2 Historique
I.3 Épidémiologie
I.4 Physiopathologie
II. Diagnostic de la maladie drépanocytaire
II.1 Diagnostic clinique
II.2 Diagnostic paraclinique
III. Prise en charge de la maladie drépanocytaire
III.1 Prise en charge des douleurs drépanocytaire
III.2 Prise en charge d’une crise d’anémie aiguë
III.3 Prise en charge de l’infection
IV. Surveillance
IV.1 Clinique
IV.2 Paraclinique
DEUXIEME PARTIE: Méthodes et résultats
I. METHODES
I.1 Cadre d’étude
I.2 Type d’étude
I.3 Période et durée d’étude
I.4 Critères d’inclusion
I.5 Critères d’exclusion
I.6 Paramètres analysés
I.7 Test statistique utilisé
I.8 Ethique
II. RÉSULTATS
II.1 Profil démographique
II.2 Paramètres cliniques
II.3 Paramètres paracliniques
II.4 Thérapeutiques
II.5 Profil évolutif des patients
TROISIEME PARTIE: Discussion
I. Limites de l’étude
II. Profil des patients
III. Paramètres cliniques
IV. Paramètres paracliniques
V. Thérapeutiques
VI. Suggestion de protocole de prise en charge de la douleur drépanocytaire
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES