LES NOUVEAU-NÉS DE MÈRE DIABÉTIQUE

LES NOUVEAU-NÉS DE MÈRE DIABÉTIQUE

LE DIABETE MATERNEL PENDANT LA GROSSESSE 

 Diabète prégestationnel (DPG) 

Le diabète prégestationnel est défini par l’existence d’une hyperglycémie chronique antérieure à la grossesse, résultant d’un défaut relatif ou absolu de sécrétion d’insuline ou de son activité, les deux phénomènes pouvant être associés 

 Diabète gestationnel (DG)

 Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le DG est défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de gravité variable, survenant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse quels que soient le traitement nécessaire et l’évolution après l’accouchement. Cette définition englobe en fait deux entités différentes qu’il convient de distinguer : – une anomalie de la tolérance glucidique qui est réellement apparue au cours de la grossesse, généralement en 2ème partie, et disparaissant au moins temporairement dans le postpartum. – un authentique diabète, le plus souvent de type 2, mais qui peut être également de type 1, préexistant à la grossesse et découvert seulement à l’occasion de celle – ci, et qui persistera après l’accouchement 

Dépistage et diagnostic

 L’intérêt et la méthode de dépistage du diabète gestationnel sont controversés depuis de nombreuses années et sont à ce jour, toujours au cœur des débats que ce soit dans le milieu diabétologique, obstétrical ou pédiatrique. Jusqu’en 2010, il n’existait aucune recommandation internationale sur les stratégies de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel, expliquant les stratégies très hétérogènes au niveau international

Les différentes stratégies de dépistage avant 2010

 Deux méthodes de dépistage étaient utilisées : – la méthode en un temps (OMS) – la méthode en deux temps ou test de O ’Sullivan 

La méthode en un temps 

Cette méthode était recommandée par l’OMS. Il s’agissait du test standard, identique à celui utilisé en dehors de la grossesse. Le test de charge glucidique était alors réalisé le matin, après un jeun nocturne de 8 à 14 heures pendant lequel seule l’eau pouvait être consommée. L’alimentation des 3 derniers jours et l’activité physique devaient être habituelles. Après un prélèvement à jeun, le sujet devait absorber 75 g de glucose anhydrique dans 250 à 300 ml d’eau en moins de 5 minutes. La glycémie était mesurée à jeun et 2 heures après le début du test. Le diagnostic de DG était retenu pour une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l) et/ou une glycémie à 2 heures post-charge supérieure ou égale à 1,40 g/l (7,8 mmol/l). Ces seuils ont été remis en question par plusieurs auteurs notamment concernant la glycémie à jeun (GAJ), trop élevée, selon certains, pour la situation particulière de la grossesse

 La méthode en deux temps 

En France, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et l’Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies métaboliques (ALFEDIAM) avaient publié, en 1996, des recommandations préconisant un dépistage systématique du diabète gestationnel entre la 24e et la 28e semaine d’aménorrhée (SA) [16]. 12 En présence d’un ou plusieurs facteurs de risque, le risque de DG était considéré comme plus élevé. Il était alors recommandé de réaliser ce dépistage au premier trimestre de grossesse, dès la première visite. En cas de test négatif, un nouveau dépistage était effectué entre 24 et 28 SA voire vers 30-32 SA. Les facteurs de risque retenus étaient les suivants : – indice de masse corporelle (IMC) ≥ 27 kg/m2 – glycosurie – antécédents de diabète gestationnel, d’enfant mort-né ou de macrosomie (poids fœtal ≥ 4100g) – antécédents familiaux de diabète – âge ≥ 35 ans  Test de O ‘Sullivan La méthode recommandée était le test de O ’Sullivan. Il reposait dans un premier temps sur la réalisation d’un test de charge orale à 50 g de glucose, appelé « test de O ‘Sullivan », indépendamment de l’heure du repas ou du moment de la journée. La glycémie était dosée 1 heure après la charge orale. Le seuil diagnostique de ce test variait selon les équipes entre 1,30 g/l (7,15 mmol/l) et 1,40 g/l (7,7 mmol/l). En prenant un seuil à 1,30 g/l (7,15 mmol/l), la sensibilité de test était de 90%, elle n’était plus que de 80% avec 1,40 g/l (7,7 mmol/l). La démarche était la suivante : – Glycémie strictement inférieure à 1,30 g/l (7,15 mmol/l) : pas de trouble du métabolisme glucidique pendant la grossesse. Glycémie supérieure ou égale à 1,30 g/l (7,15 mmol/l) : le test est positif et une HGPO à 100 g doit être réalisée. – Glycémie supérieure à 2 g/l (11 mmol/l) : le diagnostic de DG est posé, l’HGPO n’est pas nécessaire.  HGPO à 100 grammes Pour les patientes dont le test de O ‘Sullivan était positif, c’est-à-dire ayant une glycémie comprise entre 1,30 et 1,99 g/l (7,15 et 10,94 mmol/l) après la charge oral de 50 g de glucose, une HGPO était réalisée. Pour une prise en charge optimale, le délai entre les deux examens ne devait pas dépasser 7 jours. Ce test consistait en la prise d’une charge orale de 100 g de glucose chez une patiente à jeun avec dosage des glycémies à jeun, à 1 heure, à 2 heures et à 3 13 heures. Le diagnostic était retenu en présence d’au moins 2 valeurs de glycémie supérieures ou égales aux seuils retenus. En France, les seuils utilisés étaient les critères de Carpenter et Coustan à savoir 0,95 g/l (5,3 mmol/l) à jeun, 1,80 g/l (10,1 mmol/l) à 1heure, 1,55 g/l (8,7 mmol/l) à 2 heures et 1,40 g/l (7,8 mmol/l) à 3 heures. En pratique, la méthode de diagnostic en 2 temps était souvent à l’origine d’un dépistage tardif en moyenne à 30 SA avec une latence moyenne de 3 semaines entre les 2 étapes de cette méthode, les extrêmes allant même de 1 à 84 jours. Ainsi, 49% des diagnostics étaient posés au-delà de la 28e semaine de grossesse. Jusqu’à peu, ces 2 stratégies diagnostiques, chacune controversée, pouvaient être utilisées pour dépister le diabète gestationnel .