Evaluation des cathéters tunnelisés chez les hémodialysés chroniques

Evaluation des cathéters tunnelisés chez les hémodialysés chroniques

 Rappels anatomique sur les sites d’implantation des cathéters tunnelisés

 La veine jugulaire interne 

Elle est la principale veine profonde du cou. D’un diamètre de 15mm (chez l’adulte) et d’une longueur de 12 à 15 cm, elle émerge du trou déchiré postérieur, en arrière et en dehors de la carotide interne. Elle fait suite au sinus latéral. Elle descend obliquement en bas et en avant, en dedans du bord externe de la carotide interne. Elle se termine à la base du cou derrière l’extrémité interne de la clavicule, réalisant le confluent de pirogoff avec le tronc innominé et la veine sous clavière. Elle est croisée au niveau de son tiers inférieur par le muscle omo hyoïdien et elle est recouverte par le sterno-cléido-mastoïdien(SCM) sauf dans sa partie la plus basse, terminale, ou elle se trouve alors dans un espace triangulaire (triangle de Sédillot) délimité par :  Le bord antérieur du chef claviculaire du SCM  Le bord postérieur du chef sternal du SCM 6  Le bord supérieur de la clavicule. De son origine à la terminaison la jugulaire interne droite étant plus grosse que la gauche, ne bénéficiant pas comme la veine sous clavière (VSC) de liaisons avec les structures sous aponévrotiques ou fibreuses qui garantissent sa plétion permanente, elle se collabe donc aisément en cas d’hypo volémie. Figure 1 : Veine jugulaire interne droite [7] 

 La veine sous clavière

 Elle naît de la veine axillaire au bord externe de la première cote et se termine derrière l’articulation Sterno -claviculaire en s’unissant à la veine jugulaire interne pour former le tronc veineux brachio- céphalique ou innominé. Sa longueur est de 30 à 70 mm et son calibre est de 15 à 25 mm. Elle se dirige transversalement, presque horizontalement de dehors en dedans, en passant par-dessus la première cote, et en avant du dôme pleural restant toujours en dessus et en avant de l’artère sous clavière .Elle reçoit au niveau du confluent jugulo sous clavier (confluent de pirogoff) les vaisseaux lymphatiques, le canal thoracique à gauche (diamètre 4 à 10 mm). Du fait de ses adhérences à la gaine du muscle sous clavier, aux expansions de l’aponévrose cervicale moyenne et au tractus fibreux de voisinage, la veine sous clavière reste toujours béante quel que soit l’état hémodynamique du patient. Haut Gauche 7 Figure 2 : Veine sous Clavière droite

 La veine fémorale

. Elle est habituellement ponctionnée au niveau du triangle de scarpa, au-dessous de l’arcade crurale tendue entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis. À cet endroit la veine chemine sous l’aponévrose au contact en dedans et parfois légèrement en arrière de l’artère fémorale. Elle pénètre dans l’abdomen en passant sous l’arcade pour donner naissance à la veine iliaque. Son diamètre est de 10 à 15 mm. Elle est satellite de l’artère fémorale. Figure 3 : Veine fémorale droite [9] Bas Gauche Haut Gauche 8 III. Les différents types de cathéters tunnelisés utilisés en hémodialyse Ce sont des cathéters de longue durée. Ils sont implantés par voie percutané, au niveau des veines jugulaires en priorité, plus rarement dans une fémorale et exceptionnellement dans une veine sous-clavière. Ils présentent ainsi trois portions : – La portion intraveineuse – La portion sous cutané qui constitue le tunnel, et réalise une barrière anti-infectieuse. – La portion externe, permettant les branchements au cours des séances d’hémodialyse. Leur utilisation est immédiate, et sont parfois préférés chez les patients âgés. Cependant ils sont connus pour être pourvoyeurs d’une grande comorbidité que les abords arterio-veineux , du fait d’un risque infectieux et de thrombose. Les cathéters tunnelisés sont associés à une plus grande mortalité comparativement au Fav ou encore aux pontages 

 La forme du cathéter 

Il existe globalement deux formes de cathéter. – Les bi-cathéters indépendants : Ce sont des cathéters dits de Canaud, ils nécessitent deux ponctions veineuses. Le temps de pose est assez long (40 minutes en moyenne pour un opérateur expérimenté).Voir figure 4 Figure 4 : Tunneled catheter for hemodialysis (Type canaud) [15] – Les cathéters monoblocs bi-lumières : développés plus récemment, ils sont fixés par un manchon en dacron sous cutané : Le cuff 9 Le temps de pose est beaucoup plus court. Voir Figure 5 Figure 5 : Cathéter type palindrome 

 Les extrémités

 Parmi les cathéters bi-lumières, il existe différents types d’extrémités qui interviennent dans la performance en débit du cathéter veineux central : – Extrémités en marche d’escalier (ex : Permcath de Quinton) – Extrémités fendues (ex : Hemosplit de Bard) – Extrémités symétriques en spirale (ex : Palindrome de Covidien) 

 Le matériau 

Le matériau du cathéter conditionne la rigidité du cathéter (souple, rigide ou semi-rigide), sa biocompatibilité, sa résistance à l’écoulement du sang. Les matériaux les plus utilisés sont : – Le silicone : utilisé pour le cathéter de Canaud – Le Polyuréthane : utilisé pour le cathéter Cannon de Arrow – Le Carbothane : pour la confection du cathéter de Palindrome et Bard.

 Indications, contre-indications et techniques de pose de cathéters tunnelisés 

 L’utilisation d’accès veineux de longue durée relève d’indications particulières qui peuvent être schématiquement classées en deux catégories : Les indications d’attente ou de transition ; les indications définitives ou permanentes. Ces indications n’ont bien sûr pas un caractère absolu, mais reflètent des pratiques ou des habitudes médicales qui peuvent varier d’un centre à l’autre.