LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN CHEZ LES PATIENTS HEMODIALYSES CHRONIQUES

LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN CHEZ LES PATIENTS
HEMODIALYSES CHRONIQUES

Maladie rénale chronique 

Définition et classification 

Le terme « Maladie rénale chronique » a été introduit en 2002, par la national kidney foundation (NKF). Il a pour objectif d’inclure toutes les situations où les reins sont affectés, avec le potentiel de causer la perte progressive de la fonction rénale ou d’entraîner les complications résultant de la réduction de la fonction rénale. La maladie rénale chronique est retenue devant l’une des 2 situations suivantes :  Un débit de filtration glomérulaire (DFG) normal ou élevé avec présence depuis au moins 3 mois de marqueurs d’atteinte rénale, définis par des anomalies de structure ou de fonction du rein et se manifestant par des anomalies histologiques, sanguines, urinaires ou à l’imagerie (hématurie, leucocyturie, protéinurie, microalbuminurie, anomalies morphologiques du rein à l’imagerie, ou anomalies histologiques à la biopsie rénale).  Un DFG <60 ml/min/1,73m2 depuis au moins 3 mois associé ou non à des marqueurs d’atteinte rénale. La maladie rénale chronique est classée en différents stades selon la classification suivante : Tableau I: Stades de la MRC, selon KDIGO 2012

Epidémiologie 

Plus de 600 millions de personnes dans le monde, soit plus de 1 adulte sur 10 souffrent d’une maladie rénale chronique . En France le nombre de personnes atteintes de MRC est estimé à près de 3 millions et chaque année, environ 9000 personnes débutent un traitement de suppléance [15]. Au Maroc, le nombre des patients prévalents en thérapie de remplacement rénal a été estimé fin 2010 à 10 632, soit une prévalence de 335,79 pmh, plus de 97% de ces patients sont en hémodialyse [1]. Au Sénégal, les maladies rénales sont très répandues avec une prévalence de 12.7% dans la région de Saint-Louis [16], évoluant dans la majorité des cas vers l’insuffisance rénale chronique. Le nombre de patients dialysés est de 592 patients au Sénégal soit 42/Million d’habitants, dont 10% sont traités par la dialyse péritonéale

 Traitement de suppléance par hémodialyse 

Le terme de « dialyse » est un terme générique employé en tant que synonyme d’EER. Il ne préjuge pas de la modalité thérapeutique employée. Le terme « hémodialyse » est également un terme générique qui englobe l’ensemble des méthodes d’EER qui font appel à un circuit extracorporel (CEC). Elle permet d’éliminer les toxines urémiques et de corriger les désordres hydro électrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques résultant de la défaillance des fonctions exocrines rénales [17]. Elle fait appel à différentes modalités techniques (hémodialyse, hémofiltration, hémodiafiltration) qui font intervenir des principes physiques élémentaires (diffusion, convection, adsorption). L’hémodialyse fait intervenir un CEC, un générateur d’hémodialyse et un hémodialyseur. C’est à partir du sang circulant que les phénomènes d’échanges avec le « milieu extérieur » s’établissent. Le sang sort du patient emprunte la ligne artérielle, entre dans l’hémodialyseur où se feront les échanges avec le dialysat qui circule en contre-courant.

 Principes

 Le principe de l’hémodialyse fait intervenir la convection ou ultrafiltration, la diffusion ou conduction, l’osmose et l’adsorption. – Diffusion : Le transfert par diffusion est un transport passif de solutés du sang vers le dialysat au travers de la membrane de dialyse, sans passage de solvant. Le transfert inverse, du dialysat vers le sang, est désigné sous le terme de rétrodiffusion. – Convection : Le transfert par convection est un transfert simultané du solvant et d’une fraction des solutés qu’il contient sous l’effet d’une différence de pression hydrostatique. Il peut s’opérer soit du compartiment sanguin vers le dialysat, soit du dialysat vers le sang (rétrofiltration). 8 – Osmose : c’est un transfert de solvant sous l’effet d’une différence de pression osmotique. Au cours de la traversée du dialyseur, la concentration en protéines du plasma augmente du fait de la perte d’eau par ultrafiltration, augmentant ainsi la pression osmotique du plasma à la sortie du dialyseur. Il en résulte un appel par osmose d’eau et de solutés du secteur intracellulaire au secteur interstitiel et au plasma, ce qui restaure le volume sanguin efficace (refilling plasmatique). – Adsorption : Les protéines telles que l’albumine, la fibrine, la β2- microglobuline, les fragments du complément activés et des cytokines telles que l’IL-1 et le TNFα peuvent dans une certaine mesure, être adsorbées sur la membrane de dialyse. Il en est de même pour des substances fortement liées aux protéines telles que l’homocystéine. L’adsorption des protéines est une propriété exclusive des membranes hydrophobes. 

Les techniques d’hémodialyse 

 L’hémodialyse (HD)

 L’hémodialyse est définie comme une épuration par diffusion des toxines urémiques, sang-dialysat, séparé par une membrane de dialyse. Cette épuration dépend de : – la surface membranaire, – du coefficient de transfert de masse (PM, charge), – du gradient de concentration, – du débit sanguin, En clairance HD = débit sanguin x coefficient d’extraction ; la clairance en HD est au maximum égale au débit sanguin. En HD, l’ultrafiltration entraîne un flux hydrique et des toxines urémiques (moyennes molécules) par convection sans substitution : perte de poids. 9  Avantages – Epuration rapide et efficace des petites molécules – Rapidité de mise en œuvre : Correction rapide des troubles hydroélectrolytiques – Possibilité de faire une séance sans anticoagulant – Risque infectieux réduit – Caractère discontinu (Mobilité et confort du patient) – Réduction de l’exposition aux membranes artificielles – Réduction de l’incidence des hypothermies – Moins d’épuration d’AA, hormones endogènes et cofacteurs – Risque hémorragique limité dans le temps – Moins coûteuse  Inconvénients – Epuration insuffisante des toxines urémiques de haut poids moléculaire et liées aux protéines – Nécessite une salle de traitement d’eau (osmoseur) – Variation osmotique plasmatique brutale = Risque d’œdème cérébral et de syndrome de déséquilibre – Perte brutale du volume extracellulaire = Risque d’hypovolémie et instabilité hémodynamique – Bio-incompatibilité