PPORT DE L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE DANS L’EXPLORATION DE L’INFERTILITE FEMININE

PPORT DE L’HYSTEROSALPINGOGRAPHIE
DANS L’EXPLORATION DE L’INFERTILITE
FEMININE

Lésions utérines 

La cavité utérine est le lieu de passage des spermatozoïdes pour atteindre la trompe ; elle est également le siège de l’implantation et du développement de l’œuf fécondé. Plusieurs processus pathologiques peuvent interférer avec ces phénomènes physiologiques et entraîner une infertilité [5]. Les lésions utérines représentaient 44 % des lésions dans notre étude. Peyo N  , Gueye  , Moctar [20] et Kalala [29] en retrouvaient respectivement 40%, 37,93 %, 39 % et 32,5 %. Les léiomyomes sous muqueux, étaient les lésions les plus fréquentes dans notre série ; ils représentaient 39,4 % des lésions utérines et 17,7 % de l’ensemble des lésions. Peyo.N [46], Kalala [29], Moctar [20] et Zorom [69] au Burkina avaient également dans leurs séries une prédominance de léiomyomes avec respectivement 40%, 69 %, 82 % et 75,3 % de l’ensemble des lésions. Les léiomyomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme en âge de procréer, et sont plus fréquents chez les femmes de race noire [5]. Ils peuvent altérer la fertilité par de nombreux mécanismes [5.68], 24 Tels que :  perturbation de l’implantation (altération ou modification de la muqueuse endométriale, apparition d’ectasies veineuses au contact des léiomyomes sous-muqueux) ;  distorsion anatomique réduisant l’accès du sperme au col ;  élargissement et déformation cavitaire pouvant interférer avec le transport spermatique ;  altération quantitative de la contractilité utérine ;  distorsion ou obstruction des ostia tubaires. Cependant, leur existence n’est pas toujours corrélée à une infertilité. Un léiomyome est considéré comme défavorable lorsqu’il entraîne une déformation de la cavité utérine, est de topographie isthmique, cornuale, sousmuqueux pédiculé et lorsqu’il mesure plus de 5cm [64]. Les polypes endométriaux représentaient 13 % des lésions utérines et 6 % de l’ensemble des lésions. Peyo.N et Cissé ont retrouvait respectivement 12,5 et 4,8 % de polypes. Les polypes endométriaux sont des zones localisées d’hyperplasie endométriale dont l’impact sur la fertilité reste discuté. Pour certains auteurs, il n’est pas clairement établi que la polypectomie améliorerait l’implantation embryonnaire ou le taux de naissance [3. 44] Par contre, Pérez-Medina et al [45]. Retrouvaient un taux de grossesses spontanées de 65% après polypectomie hystéroscopique chez des patientes infertiles. Le mécanisme par lequel les polypes peuvent retentir sur la fertilité reste mal compris et peut être lié à une inflammation locale, une baisse de la réponse à la stimulation progestéronique ou une distorsion de la cavité utérine, interférant avec le transport spermatique, l’implantation et le développement de l’embryon [5].Les synéchies représentaient 20 % des lésions utérines et 8,8 % de l’ensemble des lésions. Peyo N et Gueye en retrouvaient respectivement 9,1 % et 10,71%. Les synéchies se définissent comme un accolement partiel ou total des parois de l’utérus, survenant après agression de la muqueuse endométriale, entrainant une oblitération de tout ou partie de la cavité utérine et/ou du canal cervical [47]. Elles sont d’origine infectieuse, traumatique (curetage ou aspiration après avortement) ou postopératoire [47.64]. Les synéchies constituent la complication la plus fréquente des gestes endoscopiques intra- utérins [66]. Taskin et al [60], décrivaient des taux de synéchies post- opératoires allant de 3,6 % en cas de résection de polype à 6,7 % en cas de résection de cloison utérine et jusqu’à 45,5 % après résection de myomes multiples. Les synéchies représentent l’une des principales causes d’infertilité secondaire, avec des taux variant de 1,7 % à 20 % à l’hystéroscopie chez des femmes infertiles [66]. Les anomalies congénitales étaient représentées par un utérus cloisonné. La formation des voies génitales féminines débute à partir de la troisième et se poursuit jusqu’à la 17e semaine de vie embryonnaire. Les fœtus de sexe gonadique 46XX n’expriment pas, en dehors de situations pathologiques, le gène SRY ; la différenciation des gonades primitives se fait alors en ovaires. Il n’y a donc pas de sécrétion de testostérone (secrétée par les cellules de Leydig au sein du testicule), ni de sécrétion d’hormone antimüllérienne (AMH) produite par les cellules de Sertoli. En l’absence d’AMH, les canaux de Müller continuent leur différenciation et donnent naissance à l’utérus, aux trompes et aux deux tiers supérieurs du vagin. Ils fusionnent sur la ligne médiane entre la sixième et la neuvième semaine de vie embryonnaire pour former le canal utérovaginal. Les différents stades de ce développement permettent de comprendre la physiopathologie des 26 malformations utérines, en fonction de l’âge gestationnel auquel survient l’arrêt de développement : – de la cinquième à la neuvième semaine de vie embryonnaire, on observe les agénésies müllériennes. – de la neuvième à la 13e semaine, s’observent les troubles de la fusion müllérienne. – de la 13e à la 17e semaine, se déroule la phase de résorption du septum séparant les deux canaux sur la ligne médiane (cloison intermüllérienne). Cette résorption débute au niveau de l’isthme et s’étend rapidement vers le bas et plus lentement vers le haut [42]. Les malformations à type de persistance plus ou moins complète de la cloison inter-müllérienne résultent donc d’un défaut de résorption de cette cloison, c’est le cas des utérus cloisonnés. L’HSG a une bonne spécificité mais une sensibilité faible pour le diagnostic des lésions endocavitaires. Ainsi, Soares et al [56], retrouvaient une sensibilité faible de l’HSG pour les diagnostics de polypes (50 %), malformations utérines (44 %) et hyperplasie endométriale (0 %), pour une spécificité supérieure à 80 % Taskin et al [59], de même que Fadhlaoui et al [22], retrouvaient respectivement une sensibilité globale de 21.56 % et 39.47 % pour une spécificité de 83.76 % et 85.71 %. L’échographie pelvienne est indiquée en première intention dans le bilan d’infertilité en association avec l’HSG. Elle permet d’évaluer l’utérus, les ovaires et permet de rechercher une dilatation tubaire [25]. L’ Hystérosonographie (HSonoG), représente une meilleure précision diagnostique par rapport à l’HSG pour l’exploration de la cavité utérine 

Lésions tubaires

 Les trompes de Fallope sont des conduits musculomembraneux pairs et symétriques qui prolongent latéralement les cornes utérines [30]. Elles mesurent entre 10 et 14 cm de long et comportent deux segments : le segment proximal constitué des portions interstitielle et isthmique, le segment distal constitué par l’ampoule et le pavillon [21]. Elles sont en contact avec les ovaires grâce aux franges ovariennes. La cavité péritonéale est en contact avec l’extérieur du corps par l’intermédiaire de l’ostium abdominal des trompes, de l’utérus et du vagin [30]. Les fonctions tubaires sont multiples : captation et progression des ovocytes, progression et capacitation des spermatozoïdes, maintien du milieu nécessaire à la fécondation, progression de l’embryon vers la cavité utérine [12.62]. Une altération fonctionnelle ou un obstacle mécanique peuvent entraîner une infertilité d’origine tubaire. 28 Les lésions tubaires représentaient 47 % de l’ensemble des lésions dans notre étude. Moctar, Peyo N, Diop et Gueye retrouvaient respectivement 48%, 51.1%, 59,6 % et 62,07 % d’anomalies tubaires. Par contre, Moreira et al [39], en retrouvaient 20,9 %, Kalala 17,5 %, tandis que Cissé et al en retrouvaient 80 %. Dans notre série, les obstructions tubaires représentaient 69 % des lésions tubaires. Moctar à Saint Louis, Peyo. N à Diourbel et Guèye à Ndioum avaient trouvé respectivement 76% pour Moctar et Peyo.N 89%, cette fréquence s’expliquait par l’importance des infections génitales dans notre contexte africain où 65 à 85% des infertilités tubaires sont d’origine infectieuse [23]. Dans notre étude, l’ hydrosalpinx représentait 31% des pathologies tubaires R. Cissé et al [18] et Moctar [20] avaient retrouvé 25,3% d’hydrosalpinx pour Cissé et al , 24% pour Moctar. Kouamé et al [32], en Côte d’Ivoire les hydrosalpinx représentaient 22% des lésions tubaires. L’obstruction tubaire avec ou sans hydrosalpinx constitue un obstacle mécanique à la progression des gamètes et de l’œuf fécondé. Les étiologies d’obstruction tubaire proximale peuvent être classées en [7] :  étiologies nodulaires (salpingite isthmique nodulaire, endométriose) ;  étiologies non nodulaires (obstruction fibreuse, polypes) :  pseudo-occlusions (spasme tubaire, bouchon muqueux, trompes hypoplasiques). Les obstructions tubaires distales sont essentiellement dues à des séquelles d’infection tubaire ; elles peuvent également être dues à de la fibrose, l’endométriose ou une grossesse ectopique [34]. L’hydrosalpinx se traduit par une dilatation des segments ampullaire et infundibulaire associée à un effacement des replis muqueux tubaires ; le passage péritonéal ne doit pas être provoqué en raison du risque infectieux [64]. 29 L’HSG présente une sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic des lésions tubaires, variant respectivement entre 65-96 % et 68-96 % [26.36]. Elle doit être complétée par une salpingographie sélective en cas d’obstruction tubaire proximale dans un double but diagnostique (préciser la réalité de l’obstruction proximale) et thérapeutique (tentative de recanalisation tubaire) [11]. C’est une procédure peu invasive qui peut permettre de restaurer la perméabilité tubaire dans certains cas, évitant ainsi le recours à des procédures plus invasives et plus coûteuses [34]. La sono hystérosalpingographie(Sono HSG) permet, en plus d’une meilleure exploration de la cavité utérine, une évaluation de la morphologie et de la perméabilité tubaire [38.52]; le passage péritonéal se manisfeste par le passage du liquide dans le cul-de-sac de Douglas. Dans leur méta-analyse portant sur 30 études, Maheux-Lacroix et al [37]; ne retrouvent pas de différence statistique significative entre l’HSG et la sonoHSG pour le diagnostic d’obstruction tubaire. C’est une méthode peu douloureuse qui doit être réalisée par un échographiste expérimenté [6]. Cependant, à cause de leur tortuosité, il n’est pas toujours possible de suivre la progression du contraste sur toute la longueur des trompes ; de plus, il est difficile de distinguer la portion infundibulaire des trompes des anses intestinales avoisinantes à cause de leur échogénicité similaire; l’utilisation du mode 3 D permet d’y remédier [67]. 

 Lésions péritonéales

 Nous avions retrouvé 8,8 % d’adhérences péritonéales, résultat qui se rapproche de ceux de Peyo N [46] 8.3%, Moctar  13% et Lawan et al [33] avec 7,7 %. Par contre, Mvondo Abeng au Cameron   et Aidara , retrouvaient respectivement 29,9 % et 35 %. Les APU prédominaient dans notre série et représentaient 87,5 % des lésions péritonéales et 7,3 % de l’ensemble des lésions. Les adhérences sont des accolements anormaux entre des tissus ou organes, qui se forment le plus souvent à la suite d’une affection inflammatoire (endométriose, 30 infection) ou d’un traumatisme chirurgical, Elles provoquent une modification de l’anatomie annexielle et interfèrent dans la migration des gamètes et de l’embryon [8]. La sensibilité et la spécificité de l’HSG pour la détection des lésions péritonéales péritubaires est faible [31.58]; la laparoscopie est l’examen de référence pour la détection des anomalies péritonéales. L’hystéroscanner multidétecteurs est un examen simple à réaliser, performant pour évaluer la perméabilité des trompes mais également pour étudier de façon plus fiable que l’HSG les anomalies de la cavité utérine ; il permet en outre de réaliser une hystéroscopie virtuelle de qualité [14]. Il offre la possibilité d’une réduction significative de la dose d’irradiation de la patiente en comparaison avec l’HSG grâce à l’utilisation d’un logiciel de modulation automatique de la dose délivrée [13.15]. Cependant, son coût élevé par rapport à celui de l’HSG et l’accessibilité limitée des scanners multidétecteurs (en particulier dans le contexte rural) ne permettent pas son usage en routine quotidienne.