LES OPERATIONS CESARIENNES DE NECESSITE

LES OPERATIONS CESARIENNES DE NECESSITE

Décollement du péritoine viscéral 

Une fois la grande cavité abdominale ouverte ; on place l’écarteur à deux valves latérales ( type cotte ) avec mise en place de champs protecteurs abdominaux, de champs humides après adjonction d’une ampoule de xylocaine à 0,5% dans le bac trempage. Le décollement du péritoine viscéral est débuté par une incision aux ciseaux sur la ligne médiane après avoir soulevé un pli longitudinal de 2 – 3cm au dessus de la limite de la vessie. Les ciseaux sont faufilés de 5 à 6cm de chaque coté de la médiane. On réalise ensuite un clivage sous péritonéal après le décollement, la vessie se rétracte spontanément vers le pubis (certains chirurgiens préfèrent la récliner avec une valve. Schéma n°05 : Césarienne segmentaire Incision et décollement du péritoine segmentaire (Source n°03) 

 L’hystérotomie ou incision de l’utérus 

 Elle a deux types : a- Segmentaire transversale : l’incision commence à 3 – 4cm environ au dessous de la ligne de solide attache le péritoine légèrement arciforme a concavité supérieure réalisée avec une bistouri. L’ouverture utérine est réalisée par divulsion mené par les deux index opposés dans un mouvement d’écartement latéral de l’orifice préalablement crée (fig.06). Cette manœuvre a pour avantage de respecter les sinus veineux latéraux qui sont simplement écartés. Schéma n° 06 : Césarienne segmentaire (S3) Élargissement transversal au doigt de l’ouverture segmentaire b- Verticale ou longitudinale : Cette incision est plus délicate et dangereuse. 

 Extraction fœtale du placenta 

 C’est le temps le plus délicat car la vie du fœtus en dépend ; il faut une hystérotomie large, suffisante et adéquate pour permettre d’éviter la rétention de la tête en cas de siège ou la dystocie des épaules en cas de macrosomie fœtale. Après avoir enlevé la valve, la main gauche de l’opérateur est placée à l’intérieur de la cavité utérine au-dessous de la tête fœtale : elle permet d’empaumer cette tête et de tracter doucement à travers de l’incision utérine, en même temps l’opérateur exerce un mouvement d’expulsion fundique. En cas d’échec d’extraction manuelle, des aides instrumentales peuvent être envisagées : application de forceps de Pajot ou application de ventouse si la tête fœtale est trop haute. Après clampage et section du cordon de l’enfant, une antibiothérapie est réalisée pour prévenir l’infection postopératoire. II.5.2.5- La délivrance (21) Elle peut être spontanée par décollement du placenta ou anticipée par la délivrance artificielle, elle est suivie d’une révision utérine. Après cela, le globe utérin se constitue instantanément et il faut réaliser rapidement la suture utérine.

 Suture de l’utérus 

 C’est le temps le plus important de la césarienne, elle assure définitivement le tarissement du saignement. Elle s’effectue par plusieurs étapes : -traction verticale et latérale de ces berges -exposition de chaque angle 17 -suture avec des fils polyglycoliques à résorption lente (Ercedex ou vicryl) selon les principes de la chirurgie viscérale, c’est à dire une suture en monoplan par des points séparés extra-muqueux : -vérification de l’état du fond utérin et des annexes -toilette des gouttières parieto-coliques pour éliminer le sang et le liquide amniotique qui auraient pu s’y réfugier . En dernier lieu, fermeture pariétale souvent associée à un drainage sous aponévrotique après une incision de MOUCHEL (pour éviter le risque d’un hématome post opératoire) et / ou drainage sous cutané en cas d’obésité.