Techniques d’augmentation transversale du volume osseux à visée implantaire

Techniques d’augmentation transversale du volume
osseux à visée implantaire

Diagnostic de l’insuffisance transversale du volume osseux

 La mise en place d’un implant a toujours pour objectif une réhabilitation prothétique esthétique et fonctionnelle. Il ne faut donc pas réaliser la prothèse en fonction de l’axe implantaire, lui-même imposé par le volume osseux présent. Mais au contraire il faut positionner l’implant en fonction de la future prothèse.[1] Nous considèrerons alors que nous sommes en présence d’une insuffisance transversale du volume osseux lorsque celui-ci ne nous permet pas une mise en place de l’implant dans un axe cohérent avec le projet prothétique étudié en amont. Lorsque les contextes anatomique et prothétique divergent peu, il est possible de les faire coïncider grâce à des piliers angulés. Mais lors d’écarts importants, il faudra recourir aux techniques chirurgicales d’augmentation du volume osseux telles que les greffes d’apposition, les ROG ou les expansions de crête.[1] Afin de diagnostiquer une insuffisance du volume osseux, plusieurs examens seront effectués : Tout d’abord le questionnaire médical peut donner des informations cruciales sur les circonstances de la perte des dents. Il est important de connaitre l’origine de la perte des dents, celle-ci peut être carieuse, parodontale, traumatique ou suite à un traitement iatrogène. [2] En présence d’une maladie parodontale [3], les dents deviennent peu à peu mobiles et leur perte est intimement liée avec la résorption de l’os de soutien. Image 1:patient atteint de parodontite localisée [3]. 3 Certaines addictions comme le tabac ou pathologies comme le diabète sont à identifier en amont, car ces patients sont plus sujets aux maladies parodontales.[4]–[7] Ceci donne une indication sur leur volume osseux certainement diminué mais aussi sur leur potentiel de cicatrisation amoindri en cas de chirurgie implantaire avec un risque de péri-implantite plus élevé. Lors de la phase chirurgicale, le diabète doit être équilibré et le tabac diminué à moins de 5 cigarettes par jour pour limiter le risque d’échec implantaire. Une autre maladie est liée avec le phénomène de résorption osseuse, c’est l’ostéoporose. Elle est très présente chez les femmes ménopausées. Les patients qui en sont atteints ont un os de plus faible densité et de ce fait plus sensible au phénomène de résorption.[8] Ceux qui sont traités, peuvent l’être par les biphosphonates. Ces traitements peuvent contre-indiquer la chirurgie implantaire, il faudra alors envisager d’autres propositions de traitement prothétique.[9] Que la dent soit condamnée suite à une maladie carieuse ou parodontale, l’extraction peut s’avérer complexe, il est parfois nécessaire de réaliser une alvéolectomie ce qui diminue le volume osseux, connaitre le déroulement de cet acte chirurgical peut apporter des informations sur un défaut osseux éventuel. Dans le cas de traumatisme dentaire[10], il est possible que la table osseuse externe ait été fracturée lors du choc, il faut vérifier l’intégrité de celle-ci grâce à un examen clinique et radiographique.L’ancienneté de la perte permet d’estimer le stade de résorption de l’os sous-jacent, un os qui ne soutient pas de dent et qui n’est pas soumis à des contraintes mécaniques a tendance à se résorber avec le temps. La croissance osseuse alvéolaire est intimement liée à l’éruption dentaire. En effet, le developpement osseux se fait conjointement à l’apparition de la dent sur l’arcade. Chez les patients atteints d’oligodontie ou d’agénésie, certaines dents ne sont pas présentes et l’os en regard de celles-ci ne se développe pas ou peu dans le sens transversal. [11] Il peut même s’affaisser après la chute des dents temporaires lorsqu’il perd sa fonction d’ancrage.

L’examen clinique : un pré-diagnostic subjectif

A l’examen clinique il est déjà possible, par l’analyse visuelle et la palpation des crêtes, d’établir un pré-diagnostic dans les cas de défauts osseux très marqués. Image 4: visualisation aisée d’un défaut osseux transversal [19] 7 Une crête étroite évoque un défaut transversal tandis qu’une concavité dans le plan sagittal évoque un défaut vertical. [19] A contrario, lorsqu’une crête osseuse parait large, il faut se méfier car la muqueuse peut être épaisse et recouvrir un os très fin.[20] Lors du questionnaire médical, plusieurs facteurs ont été mentionnés pouvant causer une perte osseuse dont la maladie parodontale elle-même favorisée par le tabagisme. A l’examen clinique cette maladie parodontale peut être diagnostiquée grâce à un sondage qui met en évidence des poches parodontales et/ou des saignements ainsi qu’à l’existence de récessions ou mobilités. La teinte des dents, un tartre abondant ou une hyposialie sont des signes évocateurs d’un tabagisme important. Un autre facteur cité est le traumatisme dentaire, celui-ci peut être mis en évidence par des contusions muqueuses, des mobilités des dents adjacentes et douleurs si le traumatisme est récent. S’il est ancien, des fêlures sur les dents voisines doivent nous y faire penser. Après avoir diagnostiqué les facteurs favorisant la perte osseuse et visualisé en bouche les volumes osseux résiduels, il est possible de réaliser un « Bone mapping » [16]. Cette technique permet de mesurer l’épaisseur de la muqueuse en plusieurs points et de la reporter sur un modèle d’étude scié. Ceci peut nous donner une idée du volume osseux ainsi que de sa forme dans la zone à implanter. La technique est simple à réaliser, il suffit de piquer et transpercer la muqueuse jusqu’au contact osseux avec un aiguille agrémentée d’un stop et de plaquer ce dernier à la surface de la gencive pour en connaitre l’épaisseur .