les signaux faibles, un concept qui se cherche

les signaux faibles, un concept qui se cherche

Le présent travail, débuté il y a environ trois ans, a commencé avec une simple expression « signal faible » et un terrain « les sites pharmaceutiques français de sanofi- aventis ». Le lien entre ces deux entités fut loin d’être évident au départ. Plusieurs raisons à cela, la première fut qu’il n’existe pas de définition univoque des signaux faibles. Comme nous le verrons dans la suite de ce travail il existe une assez grande diversité concernant les définitions que l’on pouvait trouver dans la littérature, et nos études de cas ont encore élargi le périmètre. Ensuite le terrain ne s’est pas ouvert très simplement, aussi bien intellectuellement que physiquement. Là encore nous verrons plus tard d’une part que l’organisation sanofi- aventis est assez complexe, aussi bien au niveau de sa documentation, sa hiérarchie, que des différences qu’il existe entre chaque usine. D’autre part nous verrons comment nous avons du « négocier » pour pouvoir nous faire accepter sur ce terrain. Finalement, comme nous allons le voir dans cette partie, les signaux faibles ont été essentiellement abordés dans la littérature scientifique sous l’angle des accidents majeurs, or il n’y a pas eu d’accident majeur ces dernières années sur un site pharmaceutique de sanofi-aventis.

Il nous a donc fallu savoir ce qu’englobait cette notion de signal faible lorsqu’il ne s’agissait pas d’une entreprise à hauts risques. Savoir ce que ce type d’entreprise pouvait attendre de mon travail, c’est-à-dire apporter une réflexion et des résultats suffisamment génériques pour pouvoir être applicables à d’autres activités que celles liées aux métiers de la pharmacie. Les signaux faibles que nous allons étudier, s’ils ne sont pas uniquement liés aux accidents majeurs, ont malgré tout pris naissance au sein de cette problématique. Nous allons donc commencer par présenter les principaux accidents majeurs, et les études réalisées a posteriori qui ont permis l’émergence de cette idée : les signaux faibles. L’accident de Tchernobyl en 1986 est encore dans tous les esprits. S’il fut très médiatisé, il ne fut pas le seul accident lié au risque radioactif, la centrale nucléaire de Three Mile Island (TMI) aux Etats-Unis (1979), moins présente dans l’esprit du public, fait également partie des grandes catastrophes technologiques. La pétrochimie eu également quelques grands accidents, nous pouvons ainsi citer l’accident de Feyzin en France (1966), celui de Mexico city (1984), Piper Alpha (1988) ou encore La mède (1992). Le nucléaire et la pétrochimie ne sont pas les seules activités à risques, les domaines de l’aviation, de la chimie, des transports terrestres et bien d’autres encore peuvent comporter des risques d’une gravité extrême. L’exemple le plus choquant est sans doute celui de Los Alfaques en Espagne en 1978. L’explosion d’un camion citerne transportant 25 tonnes de propylène, à proximité du terrain de camping « Los Alfaques », situé en contrebas, entre la route et la mer, fit 217 morts et de nombreux blessés. Peu de personnes auraient pu imaginer un tel scénario à cette époque7. Le regard du public et des industriels a donc changé par rapport aux risques technologiques majeurs (cf. Lagadec, 1981) C’est pourquoi la plupart de ces grands accidents technologiques ont amené le législateur à réglementer de plus en plus ces activités dites à hauts risques.

Et finalement le temps des médias, à ce moment là l’industrie considérée est censée posséder une technologie permettant de prévenir tout accident, elle est « sous les projecteurs » et les médias et par corollaire le public n’accepteront plus d’erreur de sa part. Nous avons repris l’idée de ces trois étapes sous l’angle de l’apprentissage face aux risques. Dans la figure 1 nous avons représenté la courbe ‘normale’ d’une industrie. En vert celle de l’industrie pharmaceutique, qui possède la particularité de ne pouvoir représenter formellement ses origines dans ce schéma. L’action de soigner est très ancienne, et si l’on souhaite regarder plus précisément l’entreprise sanofi-aventis, ses premières officines remontent à plus de deux siècles (cf. partie « 4.1.1. Présentation du groupe sanofi-aventis »). C’est pourquoi il nous est difficile de tracer le début de cette courbe. Cependant nous pouvons dire que le temps de l’industrialisation est déjà largement entamé et que le temps médiatique est sans doute déjà amorcé. A chacun de ces différents temps nous pouvons associer un type de retour d’expérience. Le retour d’expérience après crise, celui après exercice et celui après détection de bonnes pratiques et finalement celui après incidents. Ce schéma n’est pas strict, et certaines industries peuvent avoir des courbes un peu différentes. Par exemple, l’explosion de l’usine d’AZF a fait très rapidement passer l’industrie chimique, en France, au temps médiatique. Il en fut de même aux Etats-Unis avec l’industrie du nucléaire lors de l’accident de TMI.