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Les attentes des femmes vis-à-vis de leur médecin
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Physiologie de la lactogenèse ou montée de lait : l’axe neuro endocrinien
L’augmentation du taux d’estrogène dans le sang durant la période précédant l’accouchement va, en entrainant une hypertrophie des cellules productrices de prolactine (hormone stimulant la production lactée), appelées cellules lactotropes, permettre une augmentation du taux de prolactinémie. Les glucocorticoïdes interviendront en synergie avec la prolactine pour stimuler la synthèse des protéines présentes dans le lait maternel, et ceci tant que durera l’allaitement. La synthèse protéique se réalisera au niveau des cellules alvéolaires. La succion du nourrisson va stimuler les récepteurs sensoriels présents au niveau mamelonnaire. Ceux-ci vont envoyer une information nerveuse au niveau hypothalamique, entrainant une baisse de la sécrétion de dopamine (hormone antagonisant la libération de prolactine par l’hypophyse) et une augmentation du VIP (peptide vasoactif intestinal). Ces variations hormonales vont permettre la libération antéhypophysaire de la prolactine qui ira ensuite agir sur les cellules épithéliales alvéolaires afin d’activer la sécrétion lactée. Ce cycle est appelé cycle mammotrope, et la poursuite ou non de la lactogenèse se fera via cet arc réflexe dit « neuro endocrine » (3).D’autres axes hormonaux, en dehors de l’axe mammotrope, interviennent également au cours de la lactogenèse : – L’axe thyréotrope (TSH, hormone de stimulation thyroïdienne) et somatotrope (GH, hormone de croissance) vont favoriser le métabolisme maternel utile à la lactation. – L’axe gonadotrope, lui, va permettre une aménorrhée et une anovulation par diminution du taux de FSH (hormone de stimulation folliculaire) et de LH (hormone lutéinisante) au cours de l’allaitement maternel. D’où l’usage pour certaines mères de l’allaitement maternel comme un moyen contraceptif : c’est la MAMA (Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée)(8). Cette méthode n’est valable qu’en cas d’allaitement exclusif ou presque (> ou égal à 85%) chez une femme ayant accouché il y a moins de 6 mois et n’ayant pas encore eu son retour de couche. Précisons cependant que son efficacité n’est pas optimale. Le risque de grossesse serait estimé selon certaines études à un taux entre 0,5 et 1,5%.
Composition du lait maternel en comparaison avec celle du lait de vache
i) Variation de la composition du lait maternel au cours du temps
Durant les premiers jours, le lait maternel est immature. Il est nommé colostrum. Ce lait, moins riche en lipide et en lactose, est moins calorique (autour des 500 kcal/L versus 700 kcal/L pour le lait à maturité), mais est 10 fois plus riche en anticorps (avec notamment présence en grande quantité d’immunoglobuline A), en oligosaccharides et en protéines. Le taux de caséine, lui, est cependant quasiment nul. Cette composition est parfaitement adaptée à l’état de maturation des organes du nourrisson (pancréas, foie, estomac), permettant une bonne digestibilité du lait, ainsi qu’au niveau de développement de son système immunitaire. Il existe même une particularité chez le nourrisson prématuré allaité, pour lequel le lait sera plus riche en acides gras polyinsaturés afin de favoriser son développement cérébral. Il s’enrichira ensuite en lactose et en graisse pour s’appauvrir en protéines (dont les anticorps d’origine maternel) et en minéraux, ceci afin de s’adapter aux besoins du nourrisson. En effet, le nourrisson en développant son système immunitaire devient capable de synthétiser ses propres anticorps. Le lait sera à maturité en 4 à 5 jours. Concernant sa composition nutritionnelle en nutriments, on retrouve en moyenne : – 75g/L de glucides dont ➢ 60g/L de lactose (soit environ 7% de la composition du lait) ➢ 130 oligosaccharides qui auront un rôle de prébiotiques (sucres favorisant l’activité bactérienne au sein de la flore intestinale), ceci permettant une protection anti-infectieuse digestive, mais également extra-digestive. Ces oligosaccharides seront en revanche peu nombreux dans le lait de vache. – 10g/L de protéines (soit environ 1% de la composition totale du lait) dont : ➢ 35% à 40% de caséine (environ 4g/L) ➢ 60% de protéines solubles qui seront plus facilement digérées par le nourrisson (IgG, M, A majoritaire avec environ 1g/L soit 100 fois plus que les G et M, lactoferrine, beta défensine, lysozymes, IGF1 (facteur de croissance 1 ressemblant à l’insuline), TGF (facteur de croissance transformant), GCSF (facteur de stimulation des colonies de granulocytes), EGF (facteur de croissance épidermique), EPO (érythropoïétine), vitamine D, B12, protéines de liaison au folate, thyroxine, corticostéroïdes, lipase, cytokines pro-inflammatoires, et anti-inflammatoires). ➢ Le lait maternel ne comporte pas de béta-lactoglobuline, protéine responsable des réactions allergiques aux protéines du lait de vache. – 35g/L de lipides (soit environ 4% de la composition totale du lait) ➢ Sa richesse en cholestérol (environ 3mM /l) est presque 30 fois supérieure à celle du lait de vache. Celui-ci étant notamment indispensable au bon développement cérébral, rétinien ainsi qu’au bon fonctionnement hormonal du nouveau-né. 8 – Le reste correspond à de l’eau. En ce qui concerne sa composition minérale et vitaminique, nous retrouvons : – Essentiellement du calcium (320mg/L) – Du phosphore (150mg/L) ➢ La quantité de calcium et de phosphore est plus faible que dans le lait de vache mais leur biodisponibilité est meilleure. – Du magnésium (45mg/L). – Présence également de dérivés azotés (acides aminés, urée, acide urique, taurine, sucres, alcools aminés, carnitine) correspondant à 25% de de l’azote total du lait. Sa faible concentration en azote et en sels minéraux (environ 2,5g/L) permet d’avoir une charge molaire autour de 90mOsm/L, ceci permettant un maintien plus facile de l’équilibre hydroélectrolytique en cas de perte hydrique. – La biodisponibilité du fer et du zinc est bonne, mais la concentration en vitamine K, D et en fer est faible. ➢ Concernant les supplémentations en vitamines et minéraux des nourrissons allaités : – Fer (11): non systématique car bien que le lait maternel soit peu riche en fer, les réserves du nourrisson au niveau hépatique et son excellente biodisponibilité dans le lait maternel permettent une couverture optimale des besoins en fer de la grande majorité des nourrissons jusqu’à la diversification alimentaire. Aucune donnée actuelle ne nous permet de dire si la supplémentation en fer avant 6 mois est bénéfique ou non pour le nourrisson bénéficiant d’un allaitement maternel exclusif. De plus l’excès de fer pourrait être nocif pour le nourrisson car favoriserait la croissance bactérienne dans ce contexte d’immaturité immunitaire. – Vitamine D (12) : Dans un objectif de prévention du rachitisme, il est recommandé en France de supplémenter les nourrissons de moins de 18 mois allaités de manière exclusive par de la vitamine D (1000 UI à 1200 UI par jour voire 1200 à 1600 UI en cas de pigmentation cutanée importante ou d’exposition solaire très faible). Une dose de charge trimestrielle sera réalisée par la suite. – Vitamine K(13) : Face au risque hémorragique durant la période néonatale secondaire à une carence en vitamine K existant chez tous les nourrissons (et donc à celle en facteurs de la coagulation dépendants de celle-ci : II, VII, IX, X), est recommandé en France une supplémentation systématique à raison de 2mg per os à la naissance (dans les 4h), à 4 jour (sortie de la maternité), et à 4 semaines seulement si allaitement maternel exclusif. La répétition de son administration étant liée à une absorption aléatoire
A. INTRODUCTION ET GENERALITES |
