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Épidémiologie des Urgences Vitales Intra-Hospitalières
ALERTE TARDIVE ET INCIDENCE SUR LA MORTALITE
Dans notre étude, l’incidence des DVIH (15/1000 admissions) est nettement inférieure à celles rapportées dans la littérature qui propose des chiffres compris entre 20 à 40/1000 admissions dans les hôpitaux comparables au nôtre (6,8). Nous rapportons une mortalité hospitalière des DVIH de 36%. Ce chiffre est plus élevé que ceux retrouvés dans une méta-analyse, dans laquelle la mortalité hospitalière médiane était de 26% (9). Dans notre étude, l’incidence plus faiďle des DVIH associée à une mortalité plus élevée pourrait étre le témoin d’une prise en charge retardée de la DVIH comme en témoigne le délai de survenu à 5 jours et le score NEWS élevé à 8 (10). Cet élément de chronologie est capital car une intervention précoce chez des patients moins graves est à l’origine d’un meilleur pronostic. En effet, Smith et al. démontrent ru’une prise charge aprés ϳ jours d’hospitalisation était associée à une mortalité de 30% et ru’une prise en charge avant ϰϴh d’hospitalisation était associée à une mortalité de 13% (11). Dans l’étude de Mullins et al. l’incidence des DVIH est de ϯϳ/ϭϬϬϬadmissions, le délai médian 25 entre l’hospitalisation et la survenue de la DVIH de Ϯ jours avec seulement ϮϮ% des patients présentant un score NEWS supérieur ou égale à 8 (12). L’ensemďle de ces éléments suggérent ru’une détection plus précoce de ces patients permettrait de diminuer la mortalité tout en augmentant la sollicitation de l’éruipe de la CSIH. Pour cela, les cut-offs doivent être révisés et le personnel, médical et paramédical, des services doit être mieux formé afin que l’alerte soit plus précoce. De ce fait, dans notre étude, un plus grand nombre de patients en état critique est admis en réanimation (50%). Le phénomène inverse est observé dans la littérature avec des prises en charge plus précoces et un taudž d’admission en réanimation plus faiďle de l’ordre de ϮϬ%, pour une mortalité comparable, comprise entre 30 et 35% (13).
SOUS-ESTIMATION DE LA GRAVITE DE CERTAINS PATIENTS MAINTENUS EN SERVICE ET INCIDENCE SUR LA MORTALITE
De façon inattendue, la mortalité des patients maintenus en service après stabilisation des fonctions vitales nous est apparue élevée, de l’ordre de ϮϬ%. Chez ces patients, le score NEWS d’aggravation clinique était significativement plus élevé en analyse univariée (9 chez les décédés versus 5 chez les survivants). Cependant il n’était pas retenu en analyse multivariée. Par contre, l’association de plusieurs items rouges est apparue comme un facteur indépendant de mortalité témoignant de la sommation des défaillances. Ce résultat est fondamental témoignant d’une probable sous-évaluation de certains patients et de l’intérét de ce score en termes de triage (3). Ce score calculé rétrospectivement pour les besoins de l’étude n’était pas disponible pour le clinicien qui n’a pas pu s’en servir comme une aide à la décision et qui a maintenu en service des patients dont la gravité a été vraisemblablement sous-estimée. Cependant nos résultats sont à relativiser par rapport aux données de la littérature, qui retrouve jusru’à ϴϬ% de patients maintenus en service avec une mortalité de l’ordre de ϰϬ% (10). 26 L’ensemďle de ces éléments témoignent de la vulnéraďilité de ces patients rui doivent faire l’oďjet d’une surveillance toute particulière. Une solution pourrait consister à favoriser la présence d’un accompagnant en élargissant les horaires de visite (14).
CRITERES DE LIMITATION
Par rapport aux données de la littérature, notre étude retrouve une proportion moindre de patients en limitation (16%) mais les caractéristiques globales sont similaires en termes d’âge, de comorďidité et de mortalité. En effet dans une étude Néo-Zélandaise, un tiers des appels concernaient des patients en fin de vie. Ces patients étaient âgés (médiane 77 ans), admis pour raison médicale (70%) et un tiers avaient un cancer. 52% avaient un ordre de non réanimation préexistant et 80% sont décédés lors de leur séjour hospitalier (15). La plus faiďle proportion de limitation dans notre étude peut étre edžpliruée par l’aďsence quasi-systématique de directives anticipées chez ces patients (16). L’âge ressort comme un facteur décisionnel déterminant. Dans une étude française randomisée les auteurs démontrent l’inutilité de la surmédicalisation et du sur-traitement des patients d’un âge médian de ϴϱ ans [81-89], exempts de cancer, ayant un statut fonctionnel et nutritionnel préservé. En effet, l’admission sLJstématirue de ces patients a augmenté l’utilisation des lits de réanimation mais n’a pas réduit la mortalité à ϲ mois (17). Un certain nomďre d’études soulèvent la nécessaire discussion de la proportionnalité des soins en gériatrie et de l’utilité des soins de réanimation dans cette population (18). Au vu de nos résultats, certains patients clairement identifiés ne nécessitent pas l’edžpertise de l’éruipe de la CSIH, du fait de leur âge avancé et des comorďidités en rapport avec la senescence (19,20). D. ARRÊTS CARDIAQUES INTRA-HOSPITALIERS Nos résultats en termes d’incidence des ACIH, du taux de RACS, de la survie hospitalière et des résultats neurologiques sont à rapprocher d’une étude italienne multicentrique (21). On retrouve des résultats similaires au niveau des hôpitaux britanniques dans lesquels 27 l’incidence des ACIH avait pour médiane ϭ,ϱ/ϭϬϬϬ admissions et où la survie était de 18% (22). Dans notre étude, 53% des ACIH survenaient en période diurne avec un taux de RACS à 73%, mais la survie hospitaliére n’était pas affectée par cette chronologie. L’Impact majeur de l’heure de survenue sur le pronostic est ďien documenté dans la littérature et témoigne d’une plus grande vulnéraďilité des patients la nuit (23,24). L’élément causal majeur semďle étre l’aďsence de témoin lors de l’événement de par l’aďsence de visiteurs et d’une dotation en personnel plus faible la nuit (25–28). Enfin, il a été démontré que le travail posté de nuit avait un impact sur les aptitudes, telles que la réanimation cardiopulmonaire (29–33). Une mesure simple pourrait étre d’élargir les horaires de visite. Notre étude suggére une association positive entre l’origine cardiarue de l’ACIH et la survie en identifiant 3 facteurs indépendants de survie (la survenue en service de cardiologie, les comorďidités à tLJpe d’insuffisance cardiarue et de diaďéte). Ces 3 éléments témoignent d’une cause cardiarue et donc d’un possiďle meilleur pronostic dans ce cas. Cette association est retrouvée dans une méta analyse, dans laquelle les patients ayant présenté un ACIH et initialement hospitalisés pour un motif cardiaque, avaient une survie supérieure par rapport à ceux hospitalisés pour un motif non cardiaque (39% versus 10%) (34). De plus, la survenue de l’ACIH semble plus précoce quand l’origine est cardiaque, avec une médiane de ϭ à Ϯ jours aprés le déďut de l’hospitalisation, similaire à celle de nos survivants (35).
I. Introduction |
