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Un espace d’expérimentation du symbolisme
Le secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile
Le secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile a pour mission « de développer des actions de prévention, d’évaluation et de soins, permettant une meilleure santé mentale pour les enfants et les familles » 1 , de la périnatalité à l’adolescence. Ce secteur prend en charge les résidents de deux arrondissements parisiens, tout travail effectué auprès des enfants se fait en étroite collaboration avec leurs familles et en partenariat avec les structures les recevant : halte-garderies, crèches, écoles, services médicaux et sociaux, etc. Ce sont généralement ces structures, du fait de leur statut de « première ligne », qui orientent les parents vers des établissements spécialisés. Tous les soins dispensés sont gratuits. Les premières consultations sont assurées par les médecins et psychologues des CMP. Sur indication, pour la périnatalité et la petite enfance, ces rendez-vous peuvent avoir lieu au domicile ou à son substitut. À la suite de ces entretiens, les familles peuvent être orientées vers différents professionnels du paramédical, ces derniers feront passer des tests aux enfants, afin de juger si une prise en charge doit être envisagée. Le secteur est organisé en unités fonctionnelles, avec une équipe pluridisciplinaire : médecins psychiatres, psychologues, psychomotriciens, orthophonistes, éducateurs spécialisés et éducateurs de jeunes enfants, infirmiers, assistants sociaux et secrétaires. Ces professionnels interviennent sur onze structures, réparties entre les deux arrondissements. On comptera parmi elles : CMP, Centre d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP), guidances, unité d’hospitalisation mère-bébé, accueil familial thérapeutique et Centre Inter-hospitalier d’Accueil Permanent pour Adolescent (CIAPA).
Le CMP
Un CMP est un centre spécialisé dans le traitement des pathologies mentales, il fait intervenir une équipe pluridisciplinaire2 . Dans la plupart des cas, le CMP est un établissement public, et les soins qu’il dispense sont pris en charge dans leur intégralité par l’Assurance Maladie. C’est une structure qui peut accueillir une population pédiatrique ainsi que des adultes. Le CMP qui m’a accueilli en stage durant ma troisième année est un CMP périnatalité et petite enfance. Les professionnels prennent donc en charge des enfants entre 0 et 6 ans, avant leur entrée à l’école primaire. La plupart des enfants suivis le sont sur demande de l’école, de la crèche, des médecins ou à la suite d’un diagnostic établi (Trouble du Spectre Autistique, etc.). J’ai ainsi pu suivre des prises en charge psychomotrices en individuel ou en groupe, et des prises en charge conjointes avec d’autres professionnelles du service (orthophoniste et psychologue).
Le groupe
Cadre et descriptif
Le groupe Mots E(t)motions est un groupe créé et mis en place par une psychomotricienne (Jennifer), une psychologue (Corinne) et une orthophoniste (Laurène) pour la seconde année consécutive. L’année passée, les mêmes soignantes menaient le groupe, avec différents enfants et une autre stagiaire psychomotricienne. Ce dispositif peut accueillir jusqu’à 4 enfants de 4 à 6 ans, que les parents s’engagent à accompagner aux séances de façon régulière, durant une année scolaire à raison d’une séance hebdomadaire, le jeudi de 16h à 16h45. 2 Voir partie II.1.1., 3e § 11 La salle de psychomotricité sert de lieu de prise en charge, c’est une pièce de 8m de long sur 4m de large, disposant de deux rideaux rigides montés sur rail qui la coupent dans sa longueur, en son milieu. Une fois le rideau fermé on se retrouve donc avec deux pièces de 4m sur 4m. La partie dans laquelle se situe la porte d’entrée comporte une table ronde avec 6 chaises, le tout adapté à des tailles de jeunes enfants. L’autre partie de la salle est moins encombrée, trois fauteuils et un petit sofa sont disposés en cercle avec un espace central, l’idée étant de laisser suffisamment de place pour permettre un certain engagement corporel. La salle d’attente est séparée de la salle de psychomotricité par un couloir de 10m de long, comportant une porte à chacune de ses extrémités, ce qui permet de conserver l’intimité de la séance. Les accompagnateurs ou les membres de la famille peuvent s’asseoir sur des fauteuils, disposés en rond, ils doivent respecter une règle fondamentale : ne pas entrer pendant la séance. Nous allons proposer aux enfants d’explorer trois médiations : le dessin, le conte et le jeu scénique, dans cet ordre. Avant chaque séance, les professionnelles et moi-même allons nous concerter pour orienter le travail du jour avec ce qui a déjà été produit les semaines précédentes. Nous allons ainsi décider d’une trame pour la séance – par exemple l’émotion de la colère – et allons orienter les productions des patients afin de s’en rapprocher. Cependant si nous voyons que les enfants ne sont pas dans une bonne disposition pour accueillir ce thème, ou si les parents nous rapportent des situations qu’il semble plus pertinent d’évoquer en séance, nous adaptons le cadre à ces besoins. Ainsi avant chaque séance, nous nous assurons de pouvoir échanger avec les parents à propos de la semaine passée, afin de savoir s’il y a eu des évènements marquants, des difficultés particulières ou au contraire des choses positives à noter. Dans notre exemple, nous leur demanderions si les enfants ont fait des colères récemment, avec quelles conséquences ? etc. Une fois dans la salle, rideaux fermés, les enfants peuvent donc s’installer à table et dessiner tout en racontant leur semaine. Dans un premier temps nous les laissons produire spontanément, puis si besoin nous formulons des demandes, en rapport avec le thème du jour. Leurs créations seront conservées dans leur classeur personnel, choisi au début de l’année. Nous nous installons ensuite de l’autre côté de la salle (rideau toujours fermé), sur les fauteuils, pour suivre la lecture d’une histoire, qui reprend le thème choisi. Seuls les adultes lisent, à haute voix, et se relayent en venant s’asseoir à la place du lecteur. Enfin nous écartons les fauteuils, et nous proposons aux enfants de jouer l’histoire, ou une scène de l’histoire, qu’ils viennent d’écouter. Ils ont la décision de la scène, du rôle qu’ils interprètent et du rôle qu’interprètent les adultes. Ils 12 ont le droit de refuser de jouer, de jouer deux scènes différentes ensemble ou séparément et de rejouer la même séquence avec différents personnages. Après chaque scène, les acteurs saluent et nous prenons quelques instants pour revenir sur ce qui s’est joué. Pour finir nous rouvrons les rideaux et ramenons les enfants en salle d’attente, nous faisons alors un retour sur le déroulé de la séance avec les parents.
Les objectifs
La visée thérapeutique du groupe est la suivante : percevoir, identifier, évoquer, exprimer et partager ses propres émotions et celles des autres ; se confronter à la rencontre avec d’autres en temps réel ; proposer une mise en lien entre le vécu dans les interactions au sein du groupe et le vécu de l’enfant dans son quotidien. Ainsi notre objectif en tant que soignant va être de permettre aux enfants de faire du lien entre les médiations que nous allons leur proposer, et entre les thèmes que nous aborderons en séance, les ressentis qu’ils percevront et leurs situations de la vie courante. Les trois différentes médiations que nous allons utiliser vont servir de tremplins vers une identification et une expression plus claire et plus adaptée des ressentis émotionnels de l’enfant. C’est par l’expérience, et les différents modes d’expression proposés que nous visons une évolution dans leur façon d’appréhender le vécu émotionnel.
Les soignants dans le groupe
L’intérêt d’être trois professionnels – psychomotricien, psychologue et orthophoniste – pour animer ce groupe thérapeutique est de soutenir les différentes dimensions qui sous-tendent les interactions : le corporel, les affects et la parole. Cependant il serait un peu trop facile de dire qu’à chaque professionnel il y a la médiation correspondante et on aurait vite tendance à faire des raccourcis.
Le point de vue des soignantes
Durant mon stage, j’ai eu l’occasion d’échanger régulièrement avec les professionnelles, et elles ont ainsi pu m’exposer leurs points de vue, ainsi que leurs façons d’envisager le groupe. 13 De ces entretiens il ressort que, dans le groupe, chacune est sur un pied d’égalité par rapport aux autres. Que ce soit durant la séance ou lors du retour, les soignantes ne mettent pas l’accent sur leurs différentes formations. Elles se considèrent comme thérapeutes, et doivent être ainsi perçues par les enfants durant le groupe. Elles ont construit le cadre de sorte qu’il y ait de la continuité, qu’il soit contenant, sans changer de ligne directrice d’une personne à l’autre. Néanmoins, chacune agit différemment dans le dispositif. Ces différences peuvent s’expliquer par la formation mais également par le caractère propre de chaque soignante. Par exemple Corinne peut avoir tendance à verbaliser ou proposer des interprétations aux enfants plus souvent que le font Jennifer ou Laurène. De ces différences découle l’idée de la lecture alternée. Le domaine des émotions est pluriel et questionne les trois professions. Chaque médiation est ainsi perçue sous trois différents angles, qu’il sera indispensable de mettre en corrélation pour que la prise en charge prenne tout son sens. Dans cet exposé je me concentrerai plus sur le versant de la psychomotricité, tout en faisant parfois des liens avec des observations plutôt psychologiques ou orthophoniques.
Moi, stagiaire psychomotricien
Ma place de stagiaire aura toujours été clairement définie. Que ce soit avec les professionnelles, auprès des parents ou des enfants ; nous aurons insisté sur le fait que j’étais un aspirant psychomotricien et que je ne remplaçai pas mon maître de stage dans le dispositif. Néanmoins, une fois cette clarification faite, il s’est vite avéré que pour les autres participants du groupe, enfants comme adultes, ma place et ma parole valaient celle d’un psychomotricien diplômé. L’approbation de mon positionnement et de mes compétences m’aura permis d’agir sur le groupe et d’avoir un regard beaucoup plus profond que ce que pouvait m’octroyer une simple place de stagiaire. J’ai senti le pied d’égalité sur lequel nous étions placés, gommant parfois les différences d’un corps de métier à un autre. Cette « distinction floue » entre psychomotricien, psychologue et orthophoniste a pu dès lors influencer mon travail de rédaction. Cet écrit n’en reste pas moins représentatif de ma vision du dispositif Mots E(t)motions.
L’indication des patients
Ce groupe est généralement indiqué pour des enfants présentant des troubles des conduites sociales, des Troubles Envahissants du Développement (TED), et des difficultés à exprimer leurs émotions de manière adaptée. Les conditions pour être accepté sont : d’être entré dans le langage, d’être disponible au travail groupal, et d’avoir entre 4 et 6 ans. Les enfants ne doivent pas être trop agités ou dans un repli massif, ni présenter une problématique majeure autour de la séparation. Normalement le groupe peut accueillir jusqu’à quatre enfants, néanmoins, pour différentes raisons, une grande partie de l’année s’est déroulée avec uniquement deux enfants présents en séance. Nous reviendrons sur les raisons d’un tel phénomène .
Théo
En 2015, alors qu’il a 3 ans, Théo est diagnostiqué d’autisme infantile et de difficultés liées à l’acculturation6 . A cette période on remarque chez lui des comportements atypiques, un intérêt particulier pour les chiffres et un retard de langage important, dans sa langue maternelle (le chinois), comme dans la langue française. Il suivra des séances de psychomotricité au CMP et d’orthophonie en libéral. Aujourd’hui Théo a 6 ans, il est lecteur et est entré en CP cette année. Les débuts sont compliqués car il n’a pas d’AVS (Aide de Vie Scolaire) mais il aime aller à l’école. Il est orienté vers le groupe Mots E(t)motions afin de l’aider à exprimer ses ressentis de façon plus adaptée, et dans l’objectif de faciliter ses relations avec autrui. A notre première rencontre, Théo m’apparaît être un enfant sympathique. Il est capable d’entrer en relation duelle avec l’adulte et de communiquer, voire de faire des blagues. Cependant bien que, selon les équipes, il a fait d’énormes progrès ces dernières années il a tendance à rester encore trop enfermé dans certains intérêts restreints 3 Voir partie
Les prénoms des enfants ont été modifiés afin de préserver leur anonymat 5 F84, selon la classification de la CIM 10 6 Z60.3, selon la classification de la CIM 10 15 (comme les chiffres ou le fait de découper), à fuir le regard de l’adulte et à produire peu de choses dans le groupe. On notera parfois des écholalies et des comportements atypiques qui bloquent sa communication avec les autres. Malgré tout Théo est en enfant sensible, par moment soucieux de bien faire et capable de solliciter l’adulte s’il est dans le besoin. Le travail sur les ressentis m’apparaît possible, mais néanmoins complexe.
Yacine Yacine a 4 ans et demi au début du groupe
C’est un enfant d’origine algérienne, suivi au CMP depuis 2016. Il est orienté par la PMI de son arrondissement pour un retard psychomoteur et une suspicion de Troubles Envahissant du Développement (TED), mais sans diagnostic avéré. Yacine sera donc suivi en séance individuelle avec Jennifer, à cette prise en charge sera additionnée le groupe Mots E(t)motions. Lors de notre première rencontre, Yacine m’apparait souriant et de nature joviale. Il est en surpoids et porte encore des couches. Il est très à l’aise dans la relation, avec les enfants comme avec les adultes, et parle avec enthousiasme. Yacine est très hypotonique et présente une grande flexibilité de hanche, ce qui peut parfois le faire prendre des positions atypiques. Des tests organiques et neurologiques sont en cours dans différents hôpitaux parisiens. On notera que Yacine a la phobie des médecins et des examens médicaux, ce qui rend difficile la moindre consultation. Le groupe semble parfaitement adapté pour Yacine qui apprécie les médiations qui seront utilisées, notamment le jeu, et qui a besoin d’apprendre à gérer ses réactions émotionnelles. I
De courtes prises en charge
A son lancement, il y avait trois enfants qui participaient au groupe Mots E(t)motions : Théo, Yacine et Ianis. Cependant, les parents de ce dernier ont souhaité mettre fin à la prise en charge. Le groupe étant ouvert, il aura fallu trouver un nouvel enfant pour qui de telles séances seraient indiquées. Après plusieurs mois, Charles-Henri a donc rejoint le groupe. Il s’est finalement avéré que ce type de prise en charge ne convenait pas à ses besoins, et que sa présence perturbait et inquiétait beaucoup les deux autres, il a donc fallu lui proposer un suivi alternatif aux séances groupales. A divers passages de cet exposé, nous reviendrons sur les raisons qui ont motivé les départs et arrivées des 16 enfants et sur les conséquences que ces mouvements ont eu sur le groupe.
Les aléas du dispositif
Au cours de l’année, divers éléments ont pu troubler la tenue du groupe ou le maintien de son cadre.
Thérapeutes
Tout d’abord le cadre aura pu être perturbé par l’absence d’un ou plusieurs thérapeutes. Lorsqu’une seule personne manque à l’appel, nous décidons de poursuivre la tenue du groupe, étant donné que nous sommes plus nombreux que les enfants. S’il vient à manquer plus de personnes, le groupe est annulé. Néanmoins lors de ces rares annulations nous avons pu prévenir les familles suffisamment à l’avance pour que les enfants puissent se préparer à l’absence du groupe. En revanche il nous est arrivé une fois, en retour de vacances, d’oublier de mettre en place le rideau et de préparer les classeurs des enfants au début de la séance. Cette perturbation du cadre a eu pour effet de fortement déstabiliser les enfants et nousmêmes, et la séance a débuté de manière incertaine. Ce genre d’évènement imprévu a eu pour effet de disperser le groupe et d’affecter le déroulé complet de la séance.
Groupe ouvert
Le groupe Mots E(t)motions est un groupe ouvert, cela signifie donc qu’à tout moment de l’année un nouvel enfant peut se joindre à la prise en charge, tant qu’il y a de la place, ou bien la quitter, pour des raisons diverses et variées. Ce système est censé permettre au groupe d’être toujours complet et qu’à chaque nouvelle indication, les enfants déjà présents participent au maintien du cadre établi et favorisent l’intégration du nouvel arrivant. Cependant, il s’est avéré difficile de trouver des enfants pouvant s’insérer dans le groupe. On pourrait penser que l’éventail de profil est suffisamment large, et on aurait surement raison, cependant il ne correspond pas à la plupart des enfants suivis par le secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile. A ce manque de patientèle adéquat, il faut ajouter qu’il a parfois fallu renoncer à accueillir un nouvel enfant, pour des raisons aussi bien de répartition sectorielle que d’emplois du temps incompatibles.
I. Introduction |
