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Faible poids de naissance, prématurité et retard de
croissance intra utérin
INTRODUCTION
Le Faible Poids de Naissance (FPN), défini par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme toute naissance d’enfant vivant de poids inférieur à 2500 g est un indicateur clé de la santé de du nouveau-né. De nos jours, grâce aux progrès médicaux et technologiques, la prise en charge et le devenir des enfants nés avec un FPN ont été considérablement améliorés. Toutefois, force est de constater que cette amélioration s’est essentiellement produite dans les pays industrialisés alors que dans les pays en développement (PED) le FPN demeure un très important problème de santé publique. Surtout en Asie du sud où on observe les prévalences de FPN les plus élevées au monde. Les conséquences du FPN sont très largement étayées et de nombreuses études ont montré une forte association entre FPN, morbidité et mortalité néonatales et périnatales. Des troubles de la croissance et des troubles du développement psychomoteur et cognitif ont aussi été décrits chez les enfants nés avec un FPN. A plus long terme, le FPN, surtout quand il est dû à une restriction de la croissance fœtale, peut également avoir des conséquences sur la santé des adultes. Au cours de la grossesse, l’évolution du poids fœtal dépend physiologiquement de la durée de gestation et de la vitesse de croissance fœtale. La naissance d’un enfant de poids « normal » dépend donc exclusivement de ces deux paramètres. La durée de gestation quantifie la période de développement entre la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde et l’accouchement. Elle s’exprime classiquement en semaines d’aménorrhée et la prématurité se définit comme une durée de gestation inférieure à 37 semaines d’aménorrhée (SA) ou 259 jours. La croissance fœtale se définit quant à elle par l’évolution physiologique en poids et en taille du fœtus au cours de la grossesse. Un retard de croissance intra utérin (RCIU) est une 22 anomalie dynamique de la croissance fœtale qui est définie par un poids de naissance inférieur au 10ème percentile d’une courbe de référence du poids pour l’âge gestationnel. Il est cependant important de noter que des enfants prématurés ou ayant souffert d’un retard de croissance intra utérin peuvent naître avec un poids supérieur à 2500 grammes. Ils ne seront donc pas classés comme FPN bien qu’ayant vécu in utero un ou des épisodes probablement traumatisants. Le FPN dépend donc principalement des 2 mécanismes que sont la prématurité et le retard de croissance intra utérin, et la plupart des facteurs de risque de FPN le sont car ils engendrent l’un et/ou l’autre de ces deux mécanismes. Alors que dans les pays industrialisés c’est la prématurité qui est le mécanisme le plus fréquent de FPN, dans les pays en développement, la majorité des FPN est due au RCIU. Seule une connaissance précise des facteurs de risque des deux mécanismes évoqués permettra d’imaginer, puis de mettre en place, une politique de prévention efficace. Si le FPN peut être considéré comme un indicateur majeur de morbidité et de mortalité périnatales, certaines études ont montré des associations entre RCIU (ou prématurité) et troubles de croissance ou encore risque accru de morbidité et de mortalité sans que l’existence d’un FPN n’ait pas été prise en compte de manière explicite dans les analyses (Gibson, Carney et al. 2006; Ngoc, Merialdi et al. 2006). Cela soulève donc la question de l’effet direct de la prématurité et du RCIU sur la santé de l’enfant, indépendamment de l’existence d’un FPN. De surcroit, dans la mesure ou des enfants prématurés, ou ayant connu un RCIU, peuvent naître avec un poids supérieur à 2500 grammes et donc défini comme normal, il nous semble tout à fait pertinent de s’interroger sur l’effet direct de la prématurité ou du RCIU sur le devenir du jeune enfant, notamment en terme de croissance staturo-pondérale. Il ressort de ce qui précède que le FPN est un problème complexe ayant des conséquences importantes en terme de santé publique, puisqu’il impacte directement sur la 23 mortalité infantile. La mortalité infantile reste très élevée et très préoccupante dans les pays en développement et il est donc tout à fait justifié de poursuivre les investigations sur cet indicateur clé qu’est le poids de naissance. Au sein même des pays en développement, le faible poids de naissance s’observe de façon différente notamment avec des prévalences assez disparates entre l’Afrique et l’Asie mais également au sein même d’un pays. Au Bénin, pays d’Afrique de l’ouest, les études sur le FPN sont anciennes et à notre connaissance, aucune n’a tenté la prise en compte de cette problématique de façon globale. C’est l’objectif général cette thèse. Ce travail de thèse a pour premier objectif de rechercher les facteurs de risque de prématurité et de RCIU, et de mesurer l’impact de ces facteurs de risque sur la probabilité de survenue du FPN. Un second objectif est d’analyser l’effet de la prématurité, du RCIU et du FPN sur l’évolution staturo-pondérale d’enfants de la naissance à 18 mois. Les données sur lesquelles porte ce travail sont issues d’un programme de recherche conduit par l’UMR 216 « Mère et enfant face aux infections tropicales » de l’Institut de Recherche pour le Développement (IRD). Ce programme dirigé par le Dr André Garcia s’est déroulé dans la zone de Tori Bossito au Sud Bénin et sera appelé, dans la suite de ce document, « projet Tori ». En plus de cette introduction, cette thèse se décline en 4 parties. Dans la première partie, je présenterai une large revue de la littérature sur le FPN, la prématurité et le RCIU. A l’issue de cette partie je poserai la problématique de ce travail. La deuxième partie présentera de façon détaillée le projet Tori avec son contexte scientifique et son protocole. La stratégie d’analyse et les outils statistiques employés seront également abordés. Ensuite dans la troisième partie je présenterai les résultats de mes différentes analyses ; résultats que je commenterai et discuterai dans la quatrième partie.
FAIBLE POIDS DE NAISSANCE
Définition, classification
L’OMS définit le faible poids de naissance comme toute naissance d’enfant vivant de poids inférieur à 2500 grammes (WHO 1961). Cette limite a été proposée par un médecin finlandais, le docteur Arvo YlppÖ, dans les années 1920 et adoptée par l’OMS en 1948. Le poids de naissance est la première mesure de poids réalisée chez le nouveau-né juste après l’accouchement et, dans les pays en développement, il est un des rares indicateurs disponibles pour évaluer l’état de santé du nouveau-né. C’est une mesure anthropométrique simple et probablement une des plus largement répandues à travers le monde, qui permet d’apprécier la bonne santé et la maturité physique acquise par le nouveau-né. En fonction du poids à la naissance, les nouveau-nés sont classés en 5 catégories. La classification que nous présentons ici a été proposée sur la base de travaux réalisés aux USA (Sherry, Mei et al. 2003): Les « extrêmes petits poids de naissance » qui pèsent moins de 1.000 grammes Les « très petits poids de naissance » qui pèsent entre 1.000 et 1.500 grammes Les « petits poids de naissance » qui pèsent entre 1.500 et 2.500 grammes Les « poids de naissance normaux » qui pèsent entre 2.500 et 4.000 grammes Les « grands poids de naissance » qui pèsent plus de 4.000 grammes. La santé du nouveau-né et de l’enfant étant directement liée à son poids de naissance, il est évident que les risques de mortalité et de morbidité diffèrent selon l’appartenance à l’une ou l’autre de ces catégories. 27 Cette classification repose sur des limites dont la valeur et la pertinence peuvent être discutées. Pour ce qui concerne notre problématique nous nous attarderons sur le seuil de 2500 grammes. A l’origine, le seuil de 2500 g a été proposé pour caractériser les nouveau-nés fragiles. Dans les années 1930, certaines équipes ont observé des différences significatives de l’effet de la « race » et du sexe sur la durée de la grossesse et sur le poids de naissance (Durham 1939; Anderson 1943). Dès cet instant le seuil unique de 2500 g a été remis en cause et il a été proposé des standards distincts selon les populations. A partir de cette période, l’utilisation de 2500 g comme seuil universel a été discuté de nombreuses fois (Brown 1945; Davies, Senior et al. 1982) et, en 1980, il fut proposé l’utilisation de seuils spécifiques issus de la distribution des poids de naissance dans chaque population comme alternative au seuil de 2500 g (Rooth 1980). Cet avis est partagé par Wilcox en 1990 (Wilcox and Russell 1990), mais celui-ci relance le débat en 2001 en formulant une hypothèse originale. Selon cette hypothèse le poids de naissance en lui même ne serait pas le seul responsable de l’excès de mortalité et de morbidité observé mais c’est l’appartenance à la partie résiduelle d’une distribution normale de poids de naissance qui identifie les individus fragiles (Wilcox 2001). La limite de cette distribution résiduelle peut évidemment être différente de 2.500 g. Les réflexions sur l’universalité de cette limite tiennent leur justification du fait des grandes disparités existant entre les pays et les populations. Parmi les effecteurs de cette variabilité nous pouvons citer le niveau socioéconomique, la richesse nationale, l’accès aux soins et la qualité des services de santé, le niveau de scolarisation, l’état nutritionnel … et bien d’autres encore. Ces différentes caractéristiques, ajoutées aux facteurs génétiques expliquent les différences qu’on peut observer par exemple sur la trajectoire de croissance d’enfants issus de populations, de pays et de continents divers, même si l’impact sur la 28 croissance intra utérine est moins fort que sur la croissance post-natale. Devant de telles disparités, est-il vraiment pertinent d’avoir un même seuil applicable à tous et partout ? Si cette question se posera à plusieurs reprises dans ce mémoire, dans la suite de nos travaux nous avons appliqué la limite de 2500 g toujours préconisée par l’OMS pour définir le FPN.
Situation du Faible Poids de Naissance dans le monde
L’OMS et l’UNICEF (UNICEF 2004) ont recensé entre 1997 et 2001 l’ensemble des naissances dans le monde en se basant sur des données et des registres nationaux. Selon ce rapport, sur les 130 millions d’enfants qui naissent chaque année dans le monde, 20 millions naissent avec un FPN représentant une prévalence globale de 15,5%. Géographiquement cette prévalence se répartit avec un grand déséquilibre.En effet, sur ces 20 millions d’enfants nés avec un FPN, 95,6% surviennent dans les pays en développement, aboutissant à une grande disparité de prévalence entre les pays développés (7%) et les pays en développement (16,5%) (UNICEF 2004). Les continents les plus touchés sont l’Asie et l’Afrique avec respectivement 72% et 22% de l’ensemble des enfants nés avec un FPN.Rapportée au nombre total de naissances, la prévalence moyenne de FPN est de 18,3% en Asie et 14,3% en Afrique. Sur le continent africain, les zones ou les prévalences sont les plus élevées sont l’Afrique de l’ouest avec 15,4% et l’Afrique du nord avec 15,3%. Dans ce rapport de l’UNICEF, le taux d’enfants nés avec un faible poids de naissance était de 16% au Bénin, estimation faite sur des données de 2001. Ces chiffres sont certainement mal estimés et la prévalence du FPN mal évaluée puisque dans beaucoup de PED, il existe encore un grand nombre de naissances à domicile qui échappent aux statistiques nationales et même quand ces naissances sont recensées, le poids de naissance n’est pas toujours connu, générant ainsi des données manquantes considérables. Cette question de santé publique a donc certainement une ampleur et un impact plus importants que ce qui est décrit actuellement. Récemment, en 2013, une étude s’est intéressée aux prévalences de FPN en Afrique, en Asie et en Amérique Latine. Les auteurs (Katz, Lee et al. 2013), à travers une revue de littérature, ont recueilli des données entre 1982 et 2010 à partir de 20 études de cohorte et portant sur 2.015.019 naissances vivantes. Certains résultats de cette étude sont repris cidessous (Tableau 2) et illustrés par la figure 3. Sur le continent africain. Les données étaient disponibles pour le Burkina Faso, l’Afrique du Sud, la Tanzanie, l’Ouganda et le Zimbabwe. En zone rurale au Burkina Faso, la prévalence du FPN est restée stable entre 2004 et 2006 se situant entre 17% et 16%. En Tanzanie cette même relative stabilité est constatée puisque la prévalence est passée de 10% en 1998 à 11% en 2008. L’Ouganda pour sa part semblait être dans une situation moins sévère en 2005 avec une prévalence de 7%, toujours en zone rurale. Concernant l’Afrique Australe et les zones urbaines, des différences existent également puisqu’en Afrique du Sud cette prévalence était de 8% en 2004 alors qu’elle atteignait, 7 ans plus tôt en 1997, 14% au Zimbabwe. En Amérique latine. En Amérique du Sud la situation semble assez comparable à celle qui prévaut en Afrique. Ainsi, au Chili en 2000 il y avait 6% de FPN, tandis qu’au Brésil en 2004 la prévalence de FPN était de 11%. En Asie. Ces résultats confirment que la situation la plus grave se situe en Asie. Au Bangladesh en 2005, la prévalence de FPN était de 30%, alors qu’elle atteignait 33% en Inde en 2000. Au Népal, les auteurs notaient une certaine amélioration puisque cette prévalence est passée de 39% en 1999 à 30% en 2004. Deux pays semblaient un peu moins touchés, le Pakistan, 19% en 2003 et la Thaïlande avec 8% de FPN en 2001.
Mécanismes
Comme nous l’avons exposé précédemment, deux mécanismes principaux peuvent conduire à la naissance d’enfants de faible poids de naissance : la prématurité et le RCIU. Ces 2 mécanismes peuvent parfois être associés. L’identification du mécanisme qui est à l’origine du FPN est importante dans la prise en charge du nouveau-né puisque les conséquences sur la morbidité, la mortalité et l’évolution staturo-pondérale peuvent être différentes. Dans les pays industrialisés, la majorité des FPN est due à des naissances prématurées alors que dans les pays en développement, le RCIU est incriminé dans la majorité des cas. En 1982, Villar et Belizan ont analysé des données issues de 11 pays développés et 25 pays en développement. Ils ont montré que dans les pays en développement la prévalence de RCIU était fortement corrélée au nombre total de FPN (p<0,001) mais pas la prématurité. La tendance exactement opposée était observée dans les pays développés (Villar and Belizan 1982). D’autres études faites sur les déterminants et les caractéristiques du FPN par continent ont abouti à la même conclusion, confirmant ainsi les résultats précédents (Valero De Bernabe, Soriano et al. 2004). Il est donc utile d’identifier le mécanisme sous jacent chaque fois qu’on est en présence d’un nouveau-né de petit poids de naissance. Pour chacun de ces mécanismes, nous présenterons, dans les pages suivantes, les définitions et classifications ainsi que la prévalence et ses variabilités. Nous aborderons également certains points particulièrement importants pour chacun d’entre eux, comme les méthodes de mesure et les références utilisées pour les définir. Enfin les causes de chacun de ces mécanismes seront présentées. Elles correspondent aux causes de faible poids de naissance. Nous reviendrons pour finir ce chapitre sur le faible poids de naissance en présentant ses conséquences sur la santé des enfants en termes de mortalité, morbidité et croissance staturo-pondérale.
REMERCIEMENTS |
