Participation financière dans les pays d’Afrique Subsaharienne

De l’équité de la participation financière des usagers

Notion d’équité 

La notion d’équité, objet de nombreux travaux en économie, est également controversée en santé depuis une dizaine d’années. Selon l’EQUINET1 , les différences considérables de l’ état de santé entre les riches et les pauvres sont considérés comme injustes. De même, la différence de mortalité entre les populations rurales et les populations urbaines. Mais alors, qu’est ce que l’équité et quand est ce qu’on a une équité sanitaire ?

L’équité

Au sens de Rawls 

L’équité ne suppose pas l’égalité. Au contraire, la justice peut et doit impliquer dans certains cas, l’inégalité. Didier Castel : « La démarche de Rawls procède d’une interrogation éthique et non d’une analyse positive ; il s’agit donc d’une théories normative de la justice. Elle propose, en s’inscrivant dans le doctrine du contrat social (Rousseau, 1762), une alternative valide à la doctrine utilitariste qui consiste à instaurer le primat du politique sur l’économique, à subordonner l’optimum de Pareto à un optimum social» dans son livre «Equité et santé » 

Au sens d’Aristote 

Selon les cours d’économie de la santé, Aristote considère deux dimensions de l’équité : Equité horizontale : référence à l’accès aux soins obtenus lorsqu’à besoins de santé égaux, on donne des traitements égaux Equité verticale : référence au système financier, à capacité contributive différente, les agents doivent contribuer différemment. 

L’équité sanitaire

 Didier Castel disait :« Bien sur, le système de soins ne saurait porter seul la responsabilité de ces inégalités de santé, pas plus qu’il ne peut, seul, les éliminer. Mais le maintien d’inégalités de santé au niveau le plus bas possible est un facteur de cohésion sociale. Que le système investisse dans la réduction des écarts de santé serait une des façons 1 Réseau Régional sur l’équité dans le domaine de la santé en Afrique australe 2000 5 de répondre à l’aspiration collective d’égalités en santé. C’est aussi la contribution que le système de soins doit pouvoir fournir, en retour, à la lutte contre l’exclusion, le chômage et la pauvreté» p.52 « Aussi, l’allocation des ressources ne peut être atteint que si cette répartition respecte en premier lieu une valeur essentielle : l’équité ». A savoir une juste distribution des ressources compte tenu des contraintes budgétaires. Donc, à lui seul, le système de santé ne peut faire face aux inégalités de santé. Il se doit de respecter cette équité. 

De la juste distribution Schneider-Brunner(1994), cité en p.57, retient trois conceptions de la justice sociale. Tout d’abord, une conception libérale consistera en l’application de la notion de marché à la sphère sanitaire. Selon les tenants de cette conception, la distribution des richesses et des revenus sur un marché entre les individus est efficace et juste. Par conséquent, elles ne sont pas injustes : « à chacun de s’arranger avec son capital-santé ». De plus, l’accès aux soins doit se réaliser selon les possibilités financières de l’individu et finalement selon ses préférences en terme de consommation. Une deuxième conception de la justice sera celle de la justice égalitaire. Et, la dernière conception sera celle reposant sur la Théorie de la justice de John Rawls(1971) : « Une société juste est celle qui repose sur l’égalité des droits civiques et le respect des libertés individuelles » citée dans par Didier Castel dans « Equité et santé » 

De l’égalité démocratique

 L’égalité démocratique repose sur la combinaison entre le principe de la juste égalité des chances et le principe de différence. Le principe de différence impose que l’on doit préférer une répartition égale sauf s’il existe une autre répartition qui améliorerait la condition des deux parties à la fois. Autrement dit, le deuxième principe d’une société juste doit être reformulé de la façon suivante : les inégalités sociales et économiques doivent être organisées de façon à ce qu’elles apportent aux plus défavorisés les meilleures perspectives et qu’elles permettent d’atteindre des fonctions et des positions ouvertes à tous, conformément à la juste égalité des chances. « Il n’est donc pas injuste qu’un petit nombre obtienne des avantages supérieurs à la moyenne, si cela améliore la situations des moins favorisés » p.54 6 L’équité sanitaire sera donc celle qui favorisera les actions en faveur des plus pauvres de sorte à ce qu’ils aient accès aux soins. Creese A ,1990 : « L’Equité dans le traitement des malades peut être indiquée approximativement par l’accessibilité des soins… » dans son livre « Contribution financière des utilisateurs des soins de santé » cité par l’OMS dans « Economie de la santé »

La participation financière des usagers

Origine OMS 

« En 1977, l’Organisation mondiale de la santé s’est fixée comme but ultime « la santé pour tous en l’an 2000 » face aux échecs du système de santé ne considérant que : les malades, le soulagement, l’importation ou dotations de l’extérieur d’équipement et de médicaments nécessaires, enfin, les préoccupations industrielles des gens aisés » dans son livre « la participation financière des usagers » p.4. En 1978, des stratégies de la STP 2000 ont été établies lors de la Conférence Internationales à Alma Ata. Ces stratégies portent sur la base de la santé primaire. Les principes directeurs sont donc : une adéquation de l’offre et de la demande en matière de santé, une participation de la communauté, une utilisation rationnelle des ressources locales et de la technologie appropriée et, une intégration des soins de santé. Dans la région Africaine, cet appui s’est traduit par l’Initiative de Bamako : la réticence de l’aide extérieure et les difficultés des gouvernements à prendre en charge les dépenses locales exigeaient de trouver d’autres sources de financement. Des expériences montrent que la participation financière des communautés permet non seulement le renouvellement du stock de médicaments, mais également la prise en charge de certains couts de fonctionnement. D’où, selon le Ministère de la santé, dans son livre « Guide de la de la mise en œuvre de la participation des usagers des CHP » de référence de Madagascar, Juin 1999 p.2, de ces constatations découle la résolution AFR/RC/ 37/R6-Sept 1987 prise lors de la réunion des Ministres de la santé des pays en développement qui s’est tenue à Bamako. « L’initiative de Bamako en tant que de développement, touche directement l’Interface Communautaire-Système National de Santé et permet de solutionner les différentes insuffisances par le financement des services de santé dans un véritable esprit de Partenariat » p.2 .Les principes de base sont donc : le partage des couts par la participation de la communauté au financement des services, et le partenariat par le mécanisme de la cogestion. En vue de compenser la pénurie chronique en terme de ressources, il y a lieu d’exploiter la complémentarité de toutes celles disponibles y compris les ressources au niveau de la communauté. En effet, la tarification est l’un des financements des prestations de services de santé. C’est ce qui nous amène à l’analyse suivante. Celle de la tarification de couts.

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