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INTOXICATIONS AIGUES CHEZ L’ENFANT
PARTICULARITES TOXICOLOGIQUES CHEZ L’ENFANT
Aspect physiologique et physiopathologique
Il est nécessaire de considérer les différentes phases de croissance de l’enfant : NB : La prématurité est une période d’extrême fragilité qui va de la naissance (avant terme) à la date correspondant à la 37e semaine après la conception. − La période néonatale qui est le premier mois de la vie (= nouveau-né), correspond à une phase de maturation du rein et du foie ; − La période dite du nourrisson qui va du 2e au 30e mois ; − La période de la première enfance qui va de 3 à 6 ans ; − La période de la seconde enfance qui va de 6 à 12 ans ; − L’adolescence entre 12 et 15 ans. A la naissance, il existe un certain nombre de modifications physiologiques importantes par rapport à l’adulte. − Le foie est immature avec un métabolisme déficient ; − Au niveau rénal, les mécanismes de transport sont déficients (ex. : le transport d’acide organique n’existe pas à la naissance) et l’hémodynamique est particulière avec un débit sanguin rénal de 0,3 ml/g/min (adulte : 6-8 ml/g/min), ce qui correspond à une perfusion à basse pression du rein ; − La barrière hémo-encéphalique n’existe pas. L’évolution des caractéristiques physiologiques propres au nouveau-né ne se fait pas de manière identique pour tous les organes.
Résorption
Au niveau du tube digestif, la vidange gastrique est lente chez le nouveau-né. Elle augmente chez le nourrisson pour atteindre les valeurs adultes vers 6 à 8 mois. Par ailleurs le niveau de sécrétion d’acide chlorhydrique dans l’estomac atteint celui de l’adulte vers l’âge de 3 ans. 3 La vitesse de résorption intestinale est faible chez le nouveau-né puis elle augmente jusqu’à 1 an. Par contre au niveau rectal, la résorption chez le nouveau-né est proche de celle de l’adulte. La résorption transcutanée est très importante chez l’enfant. Pour une même posologie par kg de poids, elle permet d’obtenir des taux plasmatiques très supérieurs à ceux de l’adulte, en particulier en raison d’un rapport surface corporelle/poids plus élevé chez l’enfant.
Distribution
La distribution est modifiée chez le nouveau-né et l’enfant en raison de variations importantes de la répartition des compartiments. Exemple : l’eau extracellulaire représente 45% du poids chez le nouveau-né, 25% à un an et 10-20% à 14-15 ans. Par ailleurs, le pourcentage de graisse est réduit. La liaison aux protéines plasmatiques est modifiée en raison d’un taux de protéines plasmatiques plus faible chez le nouveau-né et le nourrisson de moins d’un an, d’où un moins grand nombre de sites de fixation sur l’albumine plasmatique et une fraction libre de médicament plus élevée avec la possibilité d’une activité thérapeutique accrue pour une posologie analogue.
Métabolisme
Le foie est immature au cours des premières semaines de la vie. Il en résulte une augmentation considérable de la demi-vie plasmatique pour tous les médicaments métabolisés par le foie chez le prématuré et chez le nouveau-né. Exemple : la demi-vie plasmatique du diazépam est de 75 heures chez le prématuré, de 31 heures chez le nouveau-né alors qu’elle est de 17 h chez l’enfant et l’adulte. Autres exemples : 4 TABLEAU I : demi-vie de certains médicaments chez l’enfant et chez l’adulte T 1/2β (heures) Médicaments Nouveau-né Adulte Amoxicilline 4 1 Amikacine 6 2 Salicylate ~ 10 ~ 5 Paracétamol 22 8 La vitesse de maturation des voies métaboliques est variable. Certaines voies métaboliques ne sont pas efficaces. Ainsi on voit apparaître de la caféine lors du métabolisme de la théophylline chez le jeune enfant alors que ce métabolite n’existe pas chez l’adulte ; les métabolites du paracétamol sont sulfoconjugués chez l’enfant alors qu’ils sont glycuronoconjugués chez l’adulte. Chez le nourrisson, la capacité métabolique est plus importante que chez l’adulte pour certains médicaments ce qui se traduit par une diminution de la demi-vie d’élimination chez le nourrisson et nécessite parfois un rapprochement des doses unitaires.
Elimination
Le rein est immature à la naissance, le phénomène de modification de la clairance rénale a été décrit pour plusieurs médicaments : sulfonamides, diurétiques, phénobarbital. Néanmoins la maturation rénale se fait assez rapidement : la filtration glomérulaire à 2 semaines est comparable à celle de l’adulte ; cependant, il faut attendre environ 2 mois pour que les mécanismes de transport tubulaire soient efficaces. La clairance de la créatinine endogène permet d’évaluer la fonction rénale. II.2.Toxicocinétique et Toxicodynamique Le grand dictionnaire terminologique définit l’intoxication comme : « l’ensemble des accidents provoqués par des substances toxiques, provenant de l’extérieur (intoxications exogènes) ou de l’intérieur de l’organisme (intoxication endogène)». Dans les intoxications exogènes, il faut différencier l’intoxication involontaire de l’intoxication volontaire. Ces intoxications sont dues, dans la majorité 5 des cas, à l’ingestion de substances diverses se retrouvant à la maison, telles que les médicaments, les produits cosmétiques, les produits domestiques, les plantes, les corps étrangers. La pénétration des substances toxiques dans l’organisme peut se faire par différentes voies, notamment digestive, topique et pulmonaire. Dans le rapport annuel de A APCC, publié en 2009, les voies d’expositions rapportées étaient par ordre décroissant : digestive (84%), cutanée (7%), pulmonaire (5%), et oculaire (4%) (3). Ainsi l’intoxication est un processus dynamique qui nécessite une approche multidisciplinaire incluant entre autre le médecin urgentiste ou réanimateur, le toxicologue, le psychiatre et le spécialiste en toxicologie analytique. A cet égard, il est intéressant de savoir si les relations toxicocinétiques et toxicodynamiques peuvent nous être utiles dans les décisions qui doivent être prises quant au type de surveillance dont les patients doivent bénéficier (6). Cette relation toxicocinétique-toxicodynamique implique les différents paramètres de temps, de concentration et d’effet clinique. Elle peut se définir comme la relation quantitative qui existe pour un même individu, entre l’effet ou le symptôme induit, et l’évolution temporelle des concentrations plasmatiques de la substance ou de son métabolite actif. Elle est influencée par de très nombreux facteurs (6).
INTRODUCTION1 
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