L’intérêt de l’abord antérieur dans la prise en charge de la hernie discale cervicale

La hernie discale cervicale correspond à la protrusion de la partie centrale du disque intervertébral appelée nucleus pulposus dans le canal rachidien cervical suite à un processus de dégénérescence discale. C’est une pathologie dont la fréquence augmente de plus en plus, vue l’exposition du rachis cervical à de nombreux traumatismes et au surmenage de la vie courante, mais qui reste moins fréquente que celle au niveau lombaire.  Cliniquement, elle est responsable d’un tableau de compression radiculaire et ou médullaire selon sa topographie médiane, latérale ou médio-latérale. Son diagnostic ne pose plus de problème grâce à l’avènement de l’IRM qui constitue l’examen clé. C’est une pathologie qui peut être grave en l’absence d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces et adéquates, faisant courir au patient des troubles neurologiques irréversibles. Son traitement chirurgical a connu de nombreux progrès grâce à l’utilisation de la microscopie opératoire et des instruments de microchirurgie.

Le rachis cervical est un axe souple et mobile de la colonne vertébrale, constitué par l’empilement de sept vertèbres articulées les unes au-dessus des autres (1). Il est constitué de deux parties anatomiques et fonctionnelles distinctes : le rachis cervical supérieur formé par l’atlas et l’axis et le rachis cervical inférieur constitué des autres vertèbres (de la troisième à la septième vertèbre) (2). Le rachis est divisé en deux segments : le segment osseux (les vertèbres), et le segment constitué par l’ensemble des structures disco-ligamentaires et vasculaires connectant les pièces osseuses entre elles.

Elle est représentée par les pédicules, les apophyses transverses et les apophyses articulaires.

− Les pédicules (Pediculi Arcus Vertebrae) se détachent à l’union des parties latérales et postérieures de la circonférence du corps ; sont très courts, obliques en arrière et en dehors, ils rejoignent la jonction des apophyses articulaires et des lames. La face externe du pédicule est creusée en avant d’une gouttière verticale qui forme la paroi interne du trou transversaire. Le bord supérieur du pédicule sous jacent, légèrement concave, un orifice, le trou de conjugaison ou trou intervertébral, par lequel sortent les racines cervicales.

− Les apophyses transverses (Processus Transversus) sont formées par deux racines : une antérieure se détachant de la face latérale du corps, et l’autre postérieure de la face externe du pédicule. Les apophyses transverses ont la morphologie de gouttières, et sont percées d’un trou transversaire. L’empilement des trous transversaires forme le canal transversaire dans lequel passe le paquet vasculo-nerveux vertébral à partir de la 6ème vertèbre cervicale.

− Les apophyses articulaires (Processus Articularis) sont placées, de chaque côté, aux deux extrémités d’une colonne osseuse semi-cylindrique intermédiaire au pédicule et à la lame. Elles sont terminées par deux facettes articulaires : supérieure orientée en haut et en arrière et inférieure qui est inversement oblique, en bas et en avant. Ces apophyses articulaires, par leur empilement tout au long du rachis, constituent la colonne des apophyses articulaires située entre les pédicules et les lames.

Elle est représentée par les lames vertébrales et les apophyses épineuses.
− Les lames (Lamina Arcus Vertebrae) réunissent de chaque côté les apophyses articulaires et les apophyses épineuses. Elles sont aplaties, dirigées obliquement en bas et en arrière formant la partie postérieure du foramen vertébral.

− Les apophyses épineuses (Processus Spinosus), sont formées par la réunion des lames gauche et droite. Elles sont bien développées, horizontales et bifides de C2 à C6. L’apophyse épineuse de C7 est plus inclinée vers le bas et particulièrement longue. Elle est saillante sous la peau à la palpation du rachis cervical.

Les deux premières vertèbres cervicales ont une description différente de celle d’une vertèbre cervicale type. La première vertèbre cervicale ou atlas est dépourvue de corps et d’apophyse épineuse. Ses apophyses articulaires ont acquis une grande importance, et prennent le nom de masses latérales. Ses dernières sont réunies par un arc antérieur et un arc postérieur. La deuxième vertèbre cervicale ou axis réalise une transition entre l’Atlas et la vertèbre type. Elle est caractérisée par la présence d’une saillie très marquée, la dent (ou apophyse odontoïde) correspondant au corps de l’atlas, soudée à la face supérieure de l’axis. Cette dent présente un col à sa partie inférieure, un sommet à sa partie supérieure, une facette articulaire antérieure pour l’arc antérieur de l’atlas et une facette articulaire postérieure pour le ligament transverse.

Les disques intervertébraux constituent des véritables coussinets de cartilage. Ils s’interposent entre les corps vertébraux à partir de l’interligne C2-C3. Il n’y a pas de disques intervertébraux entre l’occiput et l’atlas ni entre l’atlas et l’axis. Il a une épaisseur de 4 à 6 mm, plus épais en avant qu’en arrière et intervient dans la détermination de la lordose cervicale. Le disque correspond à une structure conjonctivale qui solidarise fortement les corps vertébraux, donne la mobilité au segment rachidien (flexion- extension) et amortit les charges qui lui sont transmises et les répartit.

Le disque intervertébral est formé de trois éléments :
− Les plaques cartilagineuses vertébrales marquent la limite anatomique du disque intervertébral. Elles sont constituées d’une couche de cartilage hyalin qui recouvre les faces supérieure et inférieure de deux vertèbres adjacentes.
− L’annulus fibrosus est une structure fibreuse lamellaire blanchâtre, ferme et élastique, fixée solidement au bourrelet marginal de la vertèbre. Il est constitué de 7 à 15 lamelles concentriques intriquées dont la disposition rappelle les écailles d’un bulbe d’oignon.
− Le nucleus pulposus correspond à une masse gélatineuse blanchâtre et ovoïde qui occupe environ 50% du volume du disque intervertébral. Il est situé légèrement en arrière du centre du disque et se déplace lors des mouvements rachidiens. Ce nucleus est inextensible, incompressible, extraordinairement déformable et fortement hydrophile

Le disque intervertébral est avasculaire. Sa nutrition s’effectue essentiellement par un processus de diffusion à partir des vaisseaux péridiscaux, principalement à travers la plaque cartilagineuse vertébrale située à l’interface disque-os et accessoirement à travers les plexus vasculaires à la périphérie de l’annulus fibrosus. Le disque intervertébral normal est insensible sauf à sa partie postérieure.