Prise en charge des méningiomes de la convexité encéphalique

Les méningiomes sont des tumeurs extra-parenchymateuses habituellement bénignes développées au dépend des cellules arachnoïdiennes [1]. Malgré leur potentiel évolutif local et leur cinétique de croissance lente, ils peuvent revêtir certains aspects de malignité qui posent parfois des problèmes difficiles voir insolubles pour le neurochirurgien. Les méningiomes représentent 15 à 20% de l’ensemble des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte [2] ; Ils sont deux fois plus fréquents chez la femme que chez l’homme et augmentent dans la deuxième moitié de vie avec un pic de fréquence à la cinquième décennie [3]. Les méningiomes de la convexité encéphalique représentent 22 à 34% des méningiomes intracrâniens [4]. Ils se développent contre la convexité du cerveau. La symptomatologie diffère selon le siège et le volume de la tumeur. Elle est dominée par les céphalées, les déficits moteurs, les crises épileptiques, et les troubles psychiques. Actuellement, les progrès enregistrés en neuro-imagerie (TDM, IRM), la sophistication de l’instrumentation chirurgicale, une meilleure connaissance de l’anatomie microchirurgicale et les avancées en anesthésie réanimation permettent une exérèse macroscopiquement complète de la majorité de ces lésions, et une baisse de la morbidité et de la mortalité postopératoire. Toutefois, cette exérèse complète n’est pas toujours aisée du fait de l’agressivité ou de l’extension de la tumeur. Pour de tels cas, différentes thérapeutiques adjuvantes sont utilisées, essentiellement la radiothérapie.

L’encéphale comprend le cerveau, le cervelet et le tronc cérébral. Il est contenu en entier dans la cavité crânienne, entouré par la dure-mère et le liquide cérébrospinal. Il constitue l’essentiel du système nerveux central. Il contient tous les centres de commande et coordination de la motricité. Il est le centre récepteur de toutes les informations motrices, sensitives et sensorielles. Sa vascularisation est assurée par les troncs artériels cervicaux (artères carotides et artères vertébrales), et les gros troncs veineux cervicaux (veines jugulaires, plexus veineux cervicaux profonds).

Il est constitué par deux hémisphères droit et gauche, séparés par le sillon inter hémisphérique, et réunis par des structures assurant une connexion entre les deux hémisphères: le corps calleux et les commissures blanches et grises. Toutes les fibres nerveuses issues du cerveau se regroupent à sa face inférieure au niveau des pédoncules cérébraux droit et gauche qui se rejoignent pour former la partie haute du tronc cérébral (mésencéphale)

Les sillons et les scissures de la convexité cérébrale
L’examen de la superficie du cerveau montre que sa surface n’est pas unie. Des sillons plus ou moins profonds délimitent des circonvolutions qui lui donnent son aspect particulier. Chaque sillon porte un nom. Mais certains d’entre eux sont plus profonds et remarquables ; on les appelle des scissures car elles permettent de diviser le cerveau en lobes. La scissure de Sylvius et la scissure de Rolando sont les deux principales scissures. Ce sont des repères anatomiques et fonctionnels importants.

La scissure de Sylvius est la plus importante et la plus profonde. Presque horizontale, elle sépare les lobes frontal et pariétal situés en avant et au dessus d’elle, du lobe temporal situé en dessous et en arrière. Elle recouvre en entier la vallée sylvienne dans laquelle chemine une des trois artères principales du cerveau : l’artère cérébrale moyenne et ses branches de division.

La scissure de Rolando est presque verticale et nettement visible sur la convexité externe du cerveau. Elle délimite les régions motrices du cerveau situées en avant d’elle (région frontorolandique), des régions sensitives et des centres associatifs situées en arrière (région pariétorolandique) .

D’autres scissures sont aussi remarquables mais sont moins marquées : la scissure occipitale séparant le pôle occipital du reste du cerveau, la scissure calloso-marginale située en entier dans le sillon inter hémisphérique au dessus du corps calleux.

Les lobes cérébraux
Les scissures délimitent 4 grands lobes : le lobe frontal en avant, le lobe pariétal et le lobe temporal au milieu, le lobe occipital en arrière. Chaque lobe est traversé par trois à quatre sillons qui vont délimiter des circonvolutions. Dans la profondeur de la scissure sylvienne, on décrit une région particulière de forme triangulaire appelée lobe de l’insula.

Le cortex cérébral
Une coupe verticale des hémisphères cérébraux montre qu’ils sont constitués d’une couche de substance grise recouvrant une partie centrale de substance blanche. Le manteau de substance grise recouvrant la totalité des circonvolutions de la surface externe du cerveau et tapissant également les sillons et les scissures est constitué de cellules disposées en six couches. Elles constituent le cortex cérébral. Elles se prolongent par des axones qui vont constituer la substance blanche et se diriger vers d’autres aires cérébrales, vers les noyaux gris centraux, ou vers le tronc cérébral. Dans le cortex, comme dans toute la substance grise, il existe de très nombreux inter neurones, c’est-à-dire de multiples connexions à très courte distance entre les cellules.

Les aires corticales cérébrales
Le cortex cérébral n’est pas une structure uniforme, ni dans sa nature cellulaire, ni dans ses connexions, ni dans ses fonctions. On peut ainsi établir une cartographie des aires corticales suivant leur organisation cyto-architecturale, leurs fonctions, leur connectivité.

Organisation cyto-architecturale
Le cortex cérébral présente une organisation laminaire en six couches de cellules neuronales dont les caractéristiques morphologiques mais aussi fonctionnelles sont différentes. Cependant, ces cellules ne sont pas identiquement réparties ni en nombre, ni en épaisseur sur l’ensemble du cortex. C’est ainsi que l’on a pu déterminer des aires corticales différentes entre elles par leur composition cyto-architecturale. La classification la plus connue est celle de Brodmann (1909) qui établit environ 50 aires corticales différentes.

Organisation fonctionnelle
On distingue principalement les aires sensorielles primaires qui reçoivent du thalamus des influx visuels, auditifs et sensitifs, et les aires associatives qui sont responsables des processus élaborés et complexes des fonctions cérébrales. Cette classification nous permet de comprendre qu’une fonction cérébrale dépend des informations reçues, et de l’organisation complexe de son intégration.

Organisation suivant les connexions
On distingue quatre groupes de fibres assurant les connexions du cortex cérébral. Certaines fibres se projettent très à distance, du cortex vers la moelle, telles les grandes voies motrices. D’autres, sans aucune organisation topographique, assurent des connexions à courte distance entre les différents étages du cerveau. Une autre variété assure les connexions entre différentes régions corticales d’un même hémisphère. Enfin, certaines fibres assurent les connexions d’un hémisphère cérébral à l’autre. Cette classification permet de comprendre l’organisation générale du cortex mais ne nous est pas utile dans la pratique clinique. Une cartographie aussi précise du cortex pour chaque fonction est impossible à retenir. Aussi, pour s’y retrouver, préfère-t-on retenir plus simplement des aires corticales qui assurent les grandes fonctions cérébrales comme la vision, le langage, la motricité, le comportement, la mémoire, etc. On distingue ainsi de grandes régions anatomiques corticales : le cortex frontal et préfrontal, le cortex moteur ou cortex rolandique, le cortex pariétal associatif, le cortex visuel occipital, le cortex temporal, et le cortex limbique. Ces aires n’ont pas entre elles de limites précises.