Infections bactériennes invasives chez les enfants malnutris et non malnutris

La malnutrition est caractérisée par une alimentation qui ne correspond pas aux besoins de l’organisme. C’est une maladie qui a de graves conséquences sur la santé entrainant parfois des pathologies potentiellement mortelles. Elle peut être due à une sous-alimentation comme dans les pays en voie de développement ou à une consommation excessive d’aliments à forte teneur nutritionnelle, comme dans les pays développés. La malnutrition est l’une des causes de mortalité infantile dans le monde. Malgré une production alimentaire excédentaire, les taux de malnutrition restent très élevés et elle constitue un problème majeur de santé publique [1]. Selon les études faites par L’OMS sur la malnutrition chez l’enfant : Dans le monde, elle affecte un tiers des enfants de moins de 5 ans et parmi eux, on estime que 10 à 12 millions d’enfants meurent chaque année [2]. Avant l’âge de 59 mois, le seuil d’alerte dans les différents pays du monde de la malnutrition aigüe globale (Modérée et Sévère) et de la malnutrition chronique représente respectivement 10% et 20% de la population [3]. En 2010 La moitié des 9,7 millions de décès annuels des enfants de moins de cinq ans, étaient causées par la malnutrition [4]. Selon les Médecins Sans Frontières (M.S.F) en 2009, en Afrique en moyenne, un enfant était décédé de la malnutrition toutes les six secondes (soit plus de cinq millions sur l’année) [7]. Notre pays le Mali est largement au-dessus de ce seuil retenu où la malnutrition atteint 15% pour la malnutrition aigüe globale et 38% pour la malnutrition chronique chez les enfants de moins de 5 ans [4]. Au Mali en 2011, la mort de plus d’un enfant sur deux était lié directement ou indirectement à la malnutrition : le nombre d’enfant qui n’atteint pas leur 5 emeaniversaire était parmi le plus élevé dans le monde [5]. Selon L’EDSM IV en 2006 : Au Mali, sur 1000 enfants de moins de 5 ans,191 décèdent chaque année avant l’âge de 5 ans dont 56% pour cause de malnutrition [6]. Les infections bactériennes invasives sont des pathologies provoquées par des bactéries unicellulaires dépourvues de noyau et sont à l’origine d’un certain nombre de pathologies graves dont les méningites, les broncho-pneumopathies, les septicémies, les pleurésies, les infections cutanées profondes, la fièvre typhoïde…. L’immunodépression induite par la malnutrition constitue le facteur favorisant des infections surtout bactériennes, ce qui fait qu’elles demeurent encore un véritable problème de santé publique pour la population infantile de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement surtout dans le monde. Les maladies infectieuses sont responsables de 17 millions de décès dans le monde chez les enfants de 06 à 59 mois parmi lesquels 43% dans les pays en développement contre 1% dans les pays industrialisés [8].

Devant le manque crucial de laboratoire de diagnostic biologique des infections bactériennes invasives dans nos structures sanitaires, le ministère de la santé du Mali à travers le Centre pour le Développement des Vaccins (CVD- Mali) a signé un accord-cadre avec l’université de Baltimore des Etats-Unis d’Amérique en mettant en place un laboratoire bien équipé afin d’identifier les pathogènes responsables de ces infections bactériennes et de déterminer leur profil antibiogramme [9].

Situation nutritionnelle et sanitaire au Mali 

La république du Mali, pays continental par excellence, couvre une superficie d’environ 1241238 km² . Elle partage près de 7200 km de frontière avec sept pays :au nord par l’Algérie, à l’Est avec le Niger, au sud-est avec le BurkinaFaso, sud avec la cote d’Ivoire et la Guinée Conakry et l’ouest avec la Mauritanie et le Sénégal. Le budget consacré à la santé est autour de 7-8 % du budget national en 2012.La politique sanitaire du Mali repose sur les soins de santé primaires (SSP) suivant d’une part les recommandations de l’OMS et d’autre part les particularités du pays. Dans cette politique figurait les soins prénatals, la prévention des maladies et la promotion de la santé en faveur de toute la population en général et des couches les plus vulnérables en particulier. La couverture sanitaire du pays dans un rayon de 5km est passée de 29% en 1998 à 58% en 2010.Sur le plan national la couverture vaccinale chez les enfants de moins de 12 mois est satisfaisante dépassant le seuil de 80 % au-dessus duquel les risque d’épidémies sont très faibles. Au niveau national 72 % des enfants âgés de 12 à 23 mois sont vaccinés contre la rougeole, alors que la couverture de la supplémentation en vitamine A chez les enfants âgés de 06 à 59 mois s’élevé à 61 %. Au Mali, la malnutrition constitue un problème de santé publique comme dans la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne. La malnutrition est une des causes majeures de la morbidité et de la mortalité chez les enfants de moins de 05 ans. C’est ainsi que le cadre de coopération Mali-PTF (Partenaires Technique et Financiers) prévoit un appui technique et financier visant à lutter efficacement contre la malnutrition dans le pays.

L’EDSM-V 2013 a rapporté une prévalence nationale de 12,7 % de la malnutrition aigüe globale (MAG) et de 5,1 % de malnutrition aigüe sévère (MAS). Les principales causes de cette malnutrition sont une alimentation inadéquate et un environnement sanitaire déficient. Les pratiques alimentaires inadéquates font référence non seulement à la qualité et à la quantité des aliments donnés aux enfants, mais aussi étapes de leurs introductions .

Rappel des notions de base sur les nutriments

La malnutrition est la conséquence d’un déficit partiel ou total d’un ou de plusieurs nutriments. Ce déficit peut concerner les micronutriments (vitamines et les minéraux) ou être plus global (protéines et ⁄ou calories). On retrouve le plus souvent une malnutrition pluri carentielle. Les nutriments sont répartis en cinq (5) principales catégories : les protides, les glucides, les Lipides, les vitamines, et les sels minéraux.

Les macronutriments

L’organisme utilise de l’énergie pour les processus vitaux et pour se maintenir à une température constante. En nutrition, une kilocalorie (1 kcal) correspond à l’énergie calorique nécessaire pour élever la température d’un litre d’eau de 14,5°C à 15,5°C. Un gramme de Lipide produit 9 kilocalories. Les lipides représentent la source d’énergie la plus facile à stocker. Si l’organisme épuise ses réserves en glucides et en lipides, il peut se mettre à dégrader ses réserves protidiques pour trouver l’énergie nécessaire à son métabolisme basal. Les besoins caloriques de chaque individu dépendent de son activité et de son poids. Ceux-ci sont proportionnellement plus importants chez l’enfant que chez l’adulte. Avant 6 mois, les besoins sont de 110 à 120 kcal ⁄kg ⁄jour. Ces besoins énergétiques importants durant toute la période de croissance expliquent pourquoi les enfants sont les premières victimes de malnutrition aigüe en cas de crise alimentaire.

Ils sont métabolisés au cours de la digestion et donnent : du glucose et autres monosaccharides, issus du métabolisme des glucides, des acides gras et du glycérol provenant du métabolisme des lipides, des peptides et des acides aminés issus du métabolisme des protides.

Les micronutriments : Les vitamines et les oligo-éléments.

Les vitamines : ce sont des substances organiques indispensables à l’organisme et à sa croissance. Le corps humain ne pouvant en faire la synthèse, elles doivent être apportées par un régime alimentaire équilibré. Les vitamines favorisent le métabolisme des protides, des glucides et des lipides, en particulier par leur implication dans les systèmes enzymatiques. Leur absence entraine une pathologie de carence spécifique. En plus, de nombreuses vitamines sont immuno-régulatrices telle que la vitamine A qui a un double rôle protecteur à savoir :
– Maintenir l’intégrité structurelle et fonctionnelle des cellules épithéliales
– Contrôler la prolifération et la différenciation cellulaire en influençant ainsi l’immunité cellulaire [13]. Les vitamines sont réparties en deux groupes :
Les vitamines liposolubles qui peuvent être stockées (tissus lipidiques, foie, reins) et les vitamines hydrosolubles qui ne peuvent pas être stockées. Ces dernières doivent être consommées quotidiennement pour satisfaire les besoins de l’organisme.

Les oligo-éléments : Ils sont présents en quantité variable dans l’organisme. Ils ont un rôle dans la constitution des tissus, dans la régulation des mouvements d’eau, dans l’élaboration des enzymes et des hormones et dans l’excitabilité neuromusculaire. Malgré un rôle essentiel, leur fonctionnement est peu connu. On connait surtout les effets des carences en oligo-éléments.

Aspects cliniques de la malnutrition

L’état nutritionnel des enfants varie selon un spectre continu, de la condition normale jusqu’aux symptômes de malnutrition aigüe sévère. On distingue deux formes :
-Les formes chroniques, très fréquentes dans les pays en développement. Leur principal retentissement s’exprime sous la forme d’un retard de croissance staturo-pondérale.
-Les formes aigues, en général secondaires à une pénurie alimentaire grave. Leur issue sans traitement est souvent fatale. Les deux principales manifestations cliniques de la malnutrition aigüe sont le marasme et le kwashiorkor .

Le marasme : Il est dû à une carence globale des apports. Il demeure latent pendant plusieurs semaines, repéré uniquement par un fléchissement de la courbe pondérale. La fonte du tissu musculaire et adipeux entraine un tableau important d’émaciation, d’abord au niveau du thorax puis des membres. Les boules graisseuses du visage disparaissent en dernier. La cachexie est le signe majeur de cette forme de malnutrition. Les cheveux sont fins et secs, la peau fripée, les os et les tendons sont visibles sous le revêtement cutané. L’appétit, ainsi que l’activité et l’intérêt de ces enfants, restent longtemps conservés.

Le kwashiorkor : Le kwashiorkor est une maladie aigue, d’apparition brutale. Les principaux signes cliniques sont les œdèmes, la fonte musculaire et les troubles psychomoteurs. Ces symptômes s’installent en quelques jours.

Les œdèmes commencent bilatéralement au niveau des pieds et des mains, puis s’étendent au visage et au tissu sous-cutané, donnant à l’enfant un aspect boursouflé. Les séreuses peuvent aussi être atteintes, réalisant une véritable anasarque. Les lésions de la peau et des phanères sont caractérisées par :
– Des troubles de la pigmentation commençant par des plaques claires, s’étendant progressivement à tous les territoires.
– Une altération de l’élasticité et de la structure de la peau, qui dévient sèche et fragile, avec des décollements et un aspect de ‹‹ grand brulé › ›. A côté des zones de peau craquelée, on trouve de vastes territoires d’épiderme rosé, à nu, source de perte protidique et de surinfections.
– Une atteinte des muqueuses, avec chéilites et fissures anales ou vulvaires sont fréquentes.
– Une dépigmentation des cheveux, qui se défrisent, deviennent roux ou blonds et tombent par touffes. La diarrhée existe dans 80 ℅ des cas, et représente, avec l’anorexie, la difficulté majeure de la prise en charge thérapeutique du kwashiorkor. L’origine de la diarrhée est plurifactorielle : infectieuses (les parasitoses comme lambliase ou anguillulose, les infections bactériennes en particulier la Shigelloses, la Salmonellose, les infections à Escherichia coli) et nutritionnelle (carence en protides et en fer favorisant l’atrophie villositaire, cause d’intolérance aux disaccharides ou aux protéines du lait de vache). L’anorexie est un symptôme fondamental car elle empêche la renutrition efficace et rapide. On se trouve face à des enfants irritables, hostiles, souvent profondément apathiques. Il existe aussi des formes mixtes, associant une fonte importante des tissus musculaires et adipeux et des œdèmes bilatéraux. Une théorie initiale attribuait le kwashiorkor à un régime alimentaire adéquat en énergie mais carencé en protéines. Cette théorie a été longtemps acceptée et est encore retrouvée dans certains manuels .