La place de la transfusion sanguine dans la prise en charge du paludisme grave et complique

Le paludisme reste un problème de santé majeur dans de nombreuses parties du monde. Tout retard dans le traitement de cette maladie, en particulier lorsqu’il s’agit d’un paludisme à Plasmodium falciparum ; l’espèce parasitaire responsable des formes les plus graves de la maladie [1] Le paludisme grave se définit par la mise en évidence clinique ou au laboratoire du dysfonctionnement d’un organe vital. Presque tous les décès dus au paludisme grave sont imputables à des infections à Plasmodium falciparum. Le paludisme grave et compliqué représente que 1% des paludismes dans le monde [1]. Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) ; en 2015 il y aurait eu dans le monde environ 214 millions de cas cliniques de paludisme (dont 80% dans la région subsaharienne de l’Afrique) et 438000 cas de décès (les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes en majorité) [2] Dans le monde 107 pays et territoires sont touchés par cette épidémie meurtrière.
▶2, 7 milliards d’individus exposés soit 41% de la population mondiale.
▶ Un (1) enfant meurt toutes les 45 secondes du paludisme dans le monde.
Les zones d’endémie du paludisme sont essentiellement l’Afrique intertropicale, l’Asie du Sud-est, une partie de l’Océanie, le sous-continent indien et les pays du bassin de l’Amazone (Amérique latine) [3]. Au niveau mondial, la baisse du nombre de cas de paludisme est estimée à 18% ; de 262 millions en 2000 à 214 millions en 2015 [4] Au Mali,
▶Le paludisme constitue 42% des motifs de consultation(SLIS,2012)
▶2111434 cas en 2012
▶1833 décès par paludisme grave(sous-estimation) [5].

La transfusion sanguine (TS) homologue consiste à administrer le sang ou l’un de ses composants cellulaire ou plasmatique d’un ou plusieurs sujets appelés (donneur)à un sujet malade appelé (receveur) [6]. Le terme produits ou dérivés sanguins regroupe les produits thérapeutiques obtenus à partir d’un don de sang total, de plasma, ou de cellules sanguines prélevés par aphérèse. On distingue les produits sanguins labiles obtenus par séparation physique du sang, des dérivés sanguins stables obtenus par fonctionnement secondaire du plasma [6]. La TS permet de corriger l’insuffisance de globules rouges, de plaquettes ou des facteurs de coagulation contenus dans le plasma. Les concentrés de GR, les plaquettes et le plasma sont des produits sanguins labiles. La logique de la transfusion sélective est de proposer chaque produit sanguin sous la forme la plus adaptée en pureté et en concentration sur la base d’un principe qui est : le malade ne doit recevoir que le composant sanguin dont il a besoin [6]. La grande utilité de ce moyen thérapeutique tient aux fonctions oxyphoniques, hémodynamiques, hémostatiques et immunitaires du sang. En dépit des moyens mis en œuvre pour améliorer la sécurité transfusionnelle, la TS demeure une thérapie à risque. C’est pourquoi elle doit être observée avec une démarche, des règles de bonnes pratiques cliniques tant au niveau des services de collecte qu’au niveau des services cliniques chargés de l’administration des produits sanguins. Ce thème n’a jamais été étudié dans un service de Pédiatrie au Mali ; d’où le but de notre étude.

Le paludisme

Le paludisme ou malaria est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante due à la présence et la multiplication dans le foie puis dans le sang d’un hématozoaire transmis par la piqûre infectante de l’anophèle femelle [2].

Problématique
Endémie parasitaire par excellence, le paludisme demeure un grand problème de santé publique dans les pays tropicaux ou il constitue l’un des obstacles majeurs au développement socio-économique. Dans les pays d’Afrique subsaharienne, le paludisme est responsable d’une morbidité et d’une mortalité importante. A lui seul, le paludisme représente 10 % de la charge totale de morbidité du continent africain [7]. Au Mali, selon l’annuaire Les femmes enceintes étant aussi particulièrement vulnérables car le placenta constitue une cible où les parasites (Plasmodium falciparum) peuvent s’accumuler Devant ce triste constat les chefs d’états et de gouvernements africains se sont réunis à Hararé au Zimbabwe du 2 au 4 juin 1998 pour faire une communion d’idée dite « Déclaration d’Hararé » sur la prévention du paludisme en Afrique.

Epidémiologie

Répartition dans le monde

Le paludisme est endémique dans les zones intertropicales, dans les Amériques, dans de nombreux endroits d’Asie, et dans la plupart de l’Afrique. C’est toutefois dans l’Afrique sub-saharienne que l’on trouve 85 à 90 % des morts du paludisme [8]. Le paludisme touche 90 pays [2] , essentiellement les plus pauvres d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine.

Agent pathogène

Le paludisme ou malaria est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante causée par la présence et la multiplication dans le foie puis dans le sang d’un hématozoaire transmis par la piqûre infectante de l’anophèle femelle. Il se caractérise par des symptômes récurrents : frissons, fièvre et douleurs corporelles généralisées. Les quatre espèces de plasmodium infectantes chez l’Homme sont P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae. On enregistre également des cas de plus en plus nombreux d’infections humaines par le parasite du singe, P. knowlesi, dans les régions boisées de l’Asie du Sud-est.
▶ Plasmodium falciparum est présent dans le monde entier, principalement dans les zones tropicales et subtropicales. C’est la principale espèce la plus répandue dans le monde et causant le paludisme grave, pouvant être mortel.
▶ Plasmodium vivax est présent essentiellement en Asie, en Amérique latine et dans certaines parties d’Afrique. Des données récentes montrent que P. vivax peut causer un paludisme grave. P. vivax (tout comme P. ovale) présente des stades parasitaires quiescents dans le foie, les hypnozoïtes, qui peuvent s’activer et envahir le sang, provoquant une rechute clinique plusieurs mois, voire plusieurs années, après la première infection par la piqûre du moustique. P. vivax ne touche pas les individus dont le groupe sanguin est Duffy-négatif, comme c’est le cas de nombre d’habitants d’Afrique subsaharienne.
▶ Plasmodium ovale est essentiellement présent dans les pays d’Afrique de l’Ouest et dans les îles du Pacifique occidental. Il est biologiquement et morphologiquement très semblable à P. vivax. Cependant, contrairement à ce dernier, P. ovale peut infester des individus dont le groupe sanguin est Duffy négatif. Ce qui explique la plus grande prévalence de P. ovale (par rapport à P. vivax) en Afrique de l’Ouest.
▶ Plasmodium malariae est présent dans le monde entier. Il provoque une infection chronique persistante qui peut durer toute la vie. Un petit nombre de malades développent des complications graves, comme le syndrome néphrotique.
▶ Plasmodium knowlesi est présent en Malaisie, en Thaïlande et dans d’autres pays d’Asie du Sud-est. Il est transmis principalement dans les forêts et en lisière des forêts. L’examen microscopique ne permet pas de le distinguer de P. malariae. Il peut provoquer un paludisme grave et entraîner la mort chez certains individus.

Modes de transmission 

Il existe trois principaux modes de transmission du paludisme : la piqûre d’un anophèle femelle infesté (principal mode de transmission), la transmission accidentelle par transfusion sanguine, ou par piqûre d’aiguille, et la transmission congénitale de la mère à l’enfant pendant la grossesse ou l’accouchement. L’anophèle femelle est le vecteur des parasites du paludisme. Il existe plus de 400 espèces de moustiques Anophèles dans le monde. Les espèces vectrices les plus virulentes, qui prédominent en Afrique, sont A. gambiae, A. arabiensis et A. funestus.

Cycle de vie des parasites du paludisme

Le cycle se déroule successivement chez l’homme (phase asexuée chez l’hôte intermédiaire) et chez l’anophèle (phase sexuée chez l’hôte définitif). Chez l’homme le cycle est lui-même divisé en 2 phases.

• la phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire) : elle correspond à la phase d’incubation, cliniquement, asymptomatique.

• la phase sanguine ou érythrocytaire : elle correspond à la phase clinique de la maladie [10].

Les êtres humains contractent le paludisme par le biais des sporozoïtes transmis par la piqûre d’un moustique anophèle femelle infesté. Les sporozoïtes se propagent alors dans le sang jusqu’au foie en une trentaine de minutes, où ils envahissent les hépatocytes et deviennent des schizontes intra tissulaires (schizogonie pré-érythrocytaire). Les schizontes tissulaires forment un élément central de toutes les espèces plasmodiales qui infestent les êtres humains. Ils amplifient l’infection en produisant de grandes quantités de mérozoïtes (10 000 à 30 000) à partir de chaque hépatocyte infesté par des sporozoïtes. Chaque mérozoïte libéré par le foie est capable d’infester un globule rouge (GR) humain et de s’y reproduire suivant un cycle de reproduction asexuée. Ce cycle asexué commence avec l’invasion des mérozoïtes et se poursuit jusqu’à la rupture des schizontes (mérozoïte → stade annulaire → trophozoïte adulte → schizonte → mérozoïtes), conduisant à l’invasion d’autres globules rouges. Certains parasites intra érythrocytaires prennent les formes sexuelles, les gamétocytes, qui sont nécessaires pour le cycle reproductif sexué qui s’opère dans les vecteurs. Lorsque des gamétocytes sont ingérés par un anophèle femelle lors d’un repas de sang, les micros et les macros gamétocytes se développent et deviennent des gamètes mâles et femelles. La fécondation des gamètes femelles produit des zygotes diploïdes, qui se développent pour devenir des oocinètes. Les oocinètes subissent ensuite une réduction méiotique et produisent des sporozoïtes haploïdes, qui migrent vers les glandes salivaires du moustique et réinfestent ensuite les êtres humains.