Appendicites aigues: aspects epidemiocliniques et histologiques

L’appendicite aiguë est une inflammation aiguë de l’appendice vermiculaire. Elle est l’une des urgences les plus fréquentes en chirurgie digestive [1]. Elle se voit à tout âge mais surtout fréquente chez l’enfant. Son diagnostic est clinique et il est admis de tous qu’il n’y a aucun parallélisme anatomo-clinique mais que le facteur pronostic essentiel est le délai écoulé entre le début des signes et la prise en charge [2]. Aussi sa réputation de bénignité n’est pas entièrement justifiée car on meurt encore d’appendicite [1,3]. Le traitement est chirurgical : soit une appendicectomie par voie classique ou une appendicectomie par voie coelioscopique. L’appendicite aiguë, est une urgence chirurgicale abdominale très répandue dans le pays industrialisés où ̀ concernés [4, 5]. 12% à 13% de la population d’Amérique du Nord sont En Europe, elle constitue la première cause des urgences abdominales chirurgicales : 26% des urgences chirurgicales digestives en France [6]. A Dakar (Sénégal) en 2014 une étude nécropsique prospective a été réalisée sur des sujets décédés d’appendicite ou une de ces complications, parmi eux 51% avaient une histologie normale et 2% une inflammation bilharzienne [7]. Au Mali une étude a montré que la fréquence des appendicites aiguës est passée de 6,31% (1975) à 20,9% (2005) des urgences chirurgicales à l’Hôpital Gabriel TOURE [8]. A Gao en 2008, le syndrome appendiculaire était en tête des urgences abdominales chirurgicales avec 62% des cas [9]. A Ségou en 2009 l’appendicite représentait 26,0% des urgences chirurgicales chez l’adulte ; et en 2013, elle représentait 3,4% des pathologies acquises chez l’enfant à l’Hôpital Nianankoro FOMBA .

RAPPELS ANATOMIQUES 

RAPPELS EMBRYOLOGIE 

A la sixième semaine de la vie intra utérine apparaît un renflement au niveau de l’intestin à proximité du canal vitellin. Le cæcum se développe au dépend de la branche inférieure de l’anse ombilicale sous forme d’un bourgeon. Le diverticule du cæcum naissant de la paroi interne à 2 ou 3 centimètres en dessous de la jonction iléo colique limite supérieure du cæcum, l’appendice s’implante au point de départ des 3 bandelettes musculaires longitudinales du gros intestin. Ces 3 (trois) bandelettes antérieures, postéro externe, postéro interne déterminent des bosselures dont la plus volumineuse antéro-externe constitue le fond du cæcum Schématiquement il est possible de distinguer quatre (4) stades dans cette évolution:
– Stade 1 : de la dixième semaine à la douzaine semaine le cæcum à une forme conique.
– Stade 2 : de la douzième semaine à la naissance le sommet du cône cæcal s’est transformé en appendice dont la base élargie en pavillon fait transition avec le cæcum.
– Stade 3 : Chez le petit enfant il n’y a plus de zone de transition, la base de l’appendice est au sommet de la portion mobile du cæcum.
– Stade 4 : Chez l’adulte, la base d’implantation est remontée en arrière le long du bord interne du cæcum à 2,5 ou 3,5 centimètres de la jonction iléo colique. L’absence de développement du diverticule Cæcal est à l’origine d’hypoplasie ou même d’agénésie de l’appendice. D’autres malformations congénitales ont été décrites comme la duplication appendiculaire dans ce cas, peut exister soit deux lumières appendiculaires avec deux muqueuses et une musculeuse commune soit deux appendices séparés normaux ou rudimentaires.

ASPECT MACROSCOPIQUE

Morphologie 
L’appendice est un diverticule conique du Cæcum situé à 2 ou 3 cm au-dessous de la valvule iléo-caecale à la jonction des 3 bandelettes longitudinales du cæcum, long de 7 à 8 cm pour un diamètre de 4 à 8 mm, sa lumière s’ouvre dans le Cæcum par un orifice muni parfois d’un repli muqueux (la valvule de Gerlach) il est flexueux, divisé en deux segments : un segment proximal horizontal et un segment distal qui est libre .

Situation 
La situation intra abdominale de l’appendice est variable selon la morphologie des sujets et la position du Cæcum. Classiquement il se projette sur la paroi abdominale au niveau du point de Mc Burney (Point situé à l’union du tiers externe et des deux tiers interne d’une ligne unissant l’ombilic à l’épine iliaque antéro- Supérieure droite). Dans le type descendant l’extrémité de l’appendice se projette à peu près au point de jonction du tiers droit et du tiers moyen d’une ligne joignant les deux épines iliaques antéro-supérieure (point de Lanz) .

Moyen de Fixité  
Mobile, l’appendice est maintenu lâchement au bord inférieur de l’iléon par le méso appendice, ce méso peut être court, long ou étroit .

ASPET MICROSCOPIQUE (HISTOLOGIE)

Les parois de l’appendice sont constituées de dehors en dedans par 4 tuniques :
– La séreuse péritonéale : interrompue par un mince liséré correspondant à l’insertion du méso appendice.
– La couche musculaire : longitudinale puis circulaire, cette couche musculaire bien développée dans son ensemble peut manquer permettant ainsi au tissu sous muqueux de rentrer directement en contact avec la séreuse.
– La Sous muqueuse : renferme de nombreux organes lymphoïdes qui font de l’appendice « L’amygdale intestinale ».
– La muqueuse : ressemble à celle du colon, exception faite de la rareté des éléments glandulaires.

ASPECT TOPOGRAPHIQUE

L’appendice peut avoir différentes positions en fonction du siège du Cæcum et de sa morphologie propre. Le Cæcum migre habituellement de la fosse iliaque gauche à l’épigastre puis de l’hypochondre droit à la fosse iliaque droite entre la dixième et la vingtième semaine, ces variations positionnelles sont le résultat de la rotation de l’anse Ombilicale ainsi que l’accroissement du bourgeon Cæcal. Sa migration peut s’arrêter prématurément dans l’hypochondre droit (appendice sous hépatique : 3% des adultes) ou se poursuivre pour aboutir à un Cæcum en position pelvienne (appendice pelvien : 30% des femmes et 16% des hommes) Une mal rotation complète de l’anse intestinale primitive peut aboutir à un situ in versus avec appendice localisé dans la fosse iliaque gauche.

RAPPORT DE L’APPENDICE

Du fait de son union avec le Cæcum l’appendice présente avec les organes de voisinage des rapports qui diffèrent non seulement d’après sa situation par rapport au Cæcum mais aussi suivant que ce dernier soit en position normale, haute ou basse.

Position latéro cæcale interne dite « normale » (70% de cas)
Il répond :
En dedans : aux anses grêles,
En dehors : à la face latérale du Cæcum.
En avant : aux anses intestinales et à la paroi abdominale,
En arrière : à la FID aux vaisseaux iliaques externes et à l’uretère droit.

Position rétro cæcale (25% des cas)
Il est soit fixé par des adhérences péritonéales derrière le Cæcum soit libre non fixé derrière un Cæcum flottant ou descendant libre, soit sous séreux, localisé dans le mur Cæcal extrinsèque lui-même recouvert du péritoine. Ses rapports sont : le nerf crural, abdomino-génitaux, fémoro-cutané, le Psoas, l’uretère droit.

Position méso cœliaque (1% des cas)
Orienté en dedans, passe en arrière de la dernière anse grêle vers la face postérieure du mésentère.

Position sous hépatique ou Position haute :
L’appendice rentre en rapport avec le foie, la vésicule biliaire.

Position pelvienne ou position basse : (5%)
L’appendice est long et plonge dans la cavité pelvienne, il rentre en rapport avec : la vessie, le rectum, l’utérus, la trompe droite l’ovaire droit, le ligament large .