Prise en charge anesthésique des urgences gynéco-obstétricales

L’urgence médicale se définit comme toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action thérapeutique n’est pas entreprise immédiatement. Ainsi les urgences obstétricales sont des situations cliniques mettant en jeu le pronostic vital et /ou fonctionnel, maternel et/ou fœtal. Elles nécessitent une prise en charge associant obstétriciens, pédiatres et anesthésistes- réanimateurs[1]. Leur prise en charge nécessite le plus souvent une intervention chirurgicale à savoir une césarienne voire même une chirurgie d’hémostase. L’anesthésie occupe dans cette thérapeutique une place primordiale. Une enquête sur la pratique de l’anesthésie en France en 1996 a révélé 525000 anesthésies pour des actes obstétricaux correspondant à 371000 analgésies, 122000 anesthésies pour césarienne et 32000 anesthésies en rapportavec d’autres actes liés à l’accouchement comme les révisions utérines ou les délivrances artificielles [2]. L’anesthésie obstétricale en urgence est une situation qui doit être discutée avec l’obstétricien, au moins pour connaître le degré de l’urgence afin d’adapter la technique anesthésique à la situation, car la plupart des accidents anesthésiques obstétricaux surviennent au cours des urgences (difficulté d’intubation et inhalation pulmonaire). L’inhalation est un accident qui survient 1 fois sur 895 anesthésies en urgence et son risque de décès est de 1,4 à 2 pour 10000 anesthésies[3]. Aux États-Unis, les complications anesthésiques représentent la sixième cause de mortalité maternelle du peripartum et 80 % surviennent dans des situations d’urgence. L’échec de l’intubation et l’inhalation du contenu gastrique restent les causes majeures de la morbi-mortalité maternelle. Ainsi, l’évaluation antépartum des risques de complications de l’anesthésie doit être faite lors de la consultation anesthésique, afin de prévoir les accouchements à risque (score d’intubation, allergies, grossesse gémellaire, maladie thromboembolique)[4].

Les urgences obstétricales sont plus fréquentes dans les pays en voie de développement où elles sont responsables d’un taux de mortalité maternelle élevé comparé aux pays développés soit 239 décès pour 100000 naissances vivantes contre 12 décès pour 100000 naissances vivantes [5]. Au Mali, l’hôpital régional de Kayes avait une mortalité maternelle de 0,80 % en 2012 [6]en rapport avec les urgences obstétricales et sur le plan national l’EDSM V rapporte que la mortalité maternelle est évaluée à 368 décès maternels pour 100000 naissances vivantes [7]. Le choix du type d’anesthésie est fonction de l’état du fœtus, de la mère, de la situation d’urgence gynéco-obstétricale, des antécédents maternels, de l’expérience et des possibilités qui s’offrent à l’anesthésiste. Ainsi il nous a paru nécessaire de faire une étude sur la prise en charge anesthésique des urgences gynéco obstétricales au CHU du point G.

Anesthésie : L’anesthésie est la suppression pharmacologique de la sensibilité consciente, (la douleur, la motricité, le tact et la thermique : Chaud ou froid). C’est un ensemble de techniques qui permettent la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopique ou radiologique) en supprimant ou en atténuant la douleur [8].

Réanimation : correspond à l’ensemble des moyens mis en œuvre soit pour pallier à la défaillance aigue d’une ou plusieurs fonctions vitales, dans l’attente de la guérison, soit pour surveiller des malades menacés de telles défaillances du fait d’une maladie, d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale.

Anesthésie générale (AG) : C’est un acte médical dont l’objectif principal est la suspension temporaire et réversible de la conscience et de la sensibilité douloureuse, obtenue à l’aide de médicaments (drogues anesthésiques) administrés par voie intraveineuse et/ou inhalatrice.

Anesthésie Loco Régionale ALR ou Bloc nerveux  : Consiste à obtenir une anesthésie chirurgicale ou une analgésie d’un membre par l’injection d’un produit anesthésique à proximité du nerf innervant ce membre.

Anesthésie Locale (AL) : C’est une anesthésie obtenue soit par application d’anesthésiques locaux au niveau d’une lésion cutanée ou des muqueuses, soit par infiltration. C’est-à-dire par injection d’un agent anesthésique dans un espace sous cutané ou une paroi musculo-aponévrotique pour obtenir une action locale bloquant la genèse du message douloureux.

L’urgence médicale : Se définit comme toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action thérapeutique n’est pas entreprise immédiatement [1].

Urgences Obstétricales : Sont toutes les situations cliniques pouvant mettre en jeu le pronostic vital, fonctionnel maternel et/ou fœtal .

Selon la classification de LUCAS DN et YENTIS il y a deux types d’urgences obstétricales [10] :

Urgences absolues : la vitalité materno-fœtale est en danger imminent.
Urgences relatives : la mère n’est pas sous la menace d’une complication vitale et le fœtus est l’objet d’un risque imminent.
La césarienne : est l’extraction du fœtus après ouverture préalable de la cavité utérine par incision chirurgicale ; elle s’exécute toujours par voie abdominale sous ombilicale, exceptionnellement de nos jours par voie vaginale [11].

Historique

Histoire de l’anesthésie  :
L’anesthésie générale a été découverte dans la 1ère moitié du XIX siècle. Des écrits babyloniens et égyptiens nous enseignent que déjà des efforts avaient été faits plusieurs siècles avant J-C pour diminuer, sinon supprimer, les sensations douloureuses ; mais les seuls sédatifs connus ont été fort longtemps l’alcool, des extraits de plantes telles que la mandragore, la jusquiame, le pivot HUNTER et LARREY reconnaissent l’influence du froid ; MORGANI et FLEMMING découvraient l’intérêt de la compression circulatoire. La découverte de l’anesthésie générale est attribuée classiquement à CRAWFORD WILLAM LONG médecin à Jefferson en Géorgie en 1842 qui reconnait les propriétés enivrantes des vapeurs d’éther et pratique la 1ère anesthésie générale. L’oxygène et le protoxyde d’azote ont été découverts par PRIESTLEY. En 1844 WELLS, a eu l’idée d’utiliser chez l’homme les propriétés narcotiques du protoxyde d’azote. En 1869 CLAUDE BERNARD utilise pour la 1ère fois la « prémédication à la morphine avant l’anesthésie combinée ». DASTRE et MORAT décrivent l’association morphine-atropine destinée à « protéger» le sujet des accidents de l’anesthésie. En 1871, TRENDLENBURG introduit une sonde dans un orifice de trachéotomie. MAC EWEN dès 1878 décrit la véritable intubation endotrachéale. Ce sont les travaux de PAUL BERT sur la pression des gaz qui ont permis la création des premiers appareils d’anesthésie par HEWITT. En 1884 KOLLER introduit en clinique les anesthésiques de conduction, les anesthésies locales de surface, les infiltrations. En 1894 on assiste à la vulgarisation de la rachianesthésie par CORNING.

L’anesthésie moderne de 1932 à nos jours :
Elle est essentiellement caractérisée par des découvertes pharmacodynamiques extrêmement importantes et qui ont entraîné de profondes transformations des techniques et par là une modification fondamentale de la conception même que l’on avait de l’anesthésie générale ; ceci en trois étapes principales :
• La première étape est marquée par l’anesthésie intraveineuse aux barbituriques d’action rapide l’évipan sodique employé pour la 1ère fois en Allemagne par REINOFF, puis deux ans plus tard avec le penthiobarbital ou pentothal vulgarisé aux Etats-Unis par LUNDY et en 1926 LUNDY insistait à nouveau sur la nécessité de réaliser « des anesthésies équilibrées ».
• La seconde est dominée par l’introduction des curares en anesthésie grâce à leurs propriétés myorelaxantes.
• La troisième étape est caractérisée par l’introduction dans la pharmacopée des anesthésiologistes, des drogues puissantes à effet analgésique ou neuroleptique. Dès 1950 H. LABORIT et P. HUGUENARD présentent un protocole « d’anesthésie potentialisée ». En 1952 la découverte de la chlorpromazine et l’acépromazine ont permis de définir «la neuroplégie » qui cherche à obtenir une protection étendue par la mise au repos du système nerveux dans son ensemble.