Tumeurs neuroendocrines digestives (tned)

Une TNE, au sens strict, est une tumeur d’origine épithéliale, formée de cellule néoplasique présentant des caractéristiques structurales et fonctionnelles rappelant celle des cellules endocrines normales spécialisées dans la sécrétion des hormones peptidiques ou cellules endocrines peptidergiques. Cette définition est identique quelque soit sa localisation [1]. Elles ont en commun un phénotype caractérisé par l’expression de marqueurs généraux (neurone spécifique énolase, chromogranine A, Synaptophysine) et de sécrétions hormonales. On distingue des tumeurs fonctionnelles (responsables de symptômes cliniques liés à une production tumorale de peptides ou d’amines) nécessitant un traitement symptomatique spécifique, des tumeurs non fonctionnelles (sans symptôme clinique lié à une production de peptides ou d’amines) [2]. La première difficulté reste la nomenclature. L’appellation courante <<carcinoïde>> fait référence à la première description d’une tumeur neuroendocrine <<carcinoïde>> intestinale en 1907 par Siegfried Oberndorfer. Ce terme critiquable ne prédit pas le potentiel de malignité et regroupe de nombreuses situations. En 1995, Capella et al, proposent le terme de <> pour les tumeurs intestinales et pancréatiques. La dernière classification OMS parue en 2010 est fondée sur le grade cellulaire, le <<carcinoïde>> a été remplacé par tumeur neuroendocrine. [3] Les TNE digestives sont rares avec une incidence qui varie de 2,5 à 5 cas pour 100.000 habitants par an [3]. Au cours des trois 3 dernières décennies, on note une augmentation progressive et significative de la prévalence des TNE (y compris les TNE digestives) passant de 1,09 cas par an en 1973 à 5,25 cas pour 100000 habitants en 2004 aux Etats Unis. [4] En France leur incidence est estimée à 1 à 2/100.000 habitants par an. [2] La chirurgie, seul traitement curatif des tumeurs endocrines localisées, tient un rôle majeur dans la stratégie thérapeutique. Elle répond aux principes carcinologiques. Elle doit tenir compte du siège des lésions, de leur extension et de leur caractère secrétant ou non [5]. Elle a également une place dans les formes métastatiques, essentiellement hépatiques.

La chirurgie s’intègre tout particulièrement dans une démarche globale, discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire comprenant des spécialistes de ces tumeurs bien particulières, endocrinologues, radiologues et médecin nucléaires, gastroentérologues, oncologues, anatomopathologistes, anesthésistes réanimateurs, chirurgiens et nutritionnistes. Malgré les progrès de l’imagerie qui facilite le diagnostic, le pronostic ne s’est pas amélioré au cours du temps. Les taux de survies relatives à 5 ans sont de 4,5% pour les tumeurs peu différenciées, versus plus de 55% pour les tumeurs endocrines digestives malignes bien différenciées [3]. Les tumeurs de l’intestin sont celles qui ont les taux de survie les plus élevés tandis que les taux les plus bas sont ceux des tumeurs œsophagiennes. La complexité des TNE digestives et la multiplicité de leur prise en charge représentent un défi important pour le clinicien [3].

La définition d’une tumeur neuroendocrine est identique quelle que soit sa localisation [1]. Une TNE, au sens strict, est une tumeur d’origine épithéliale, formée de cellule néoplasique présentant des caractéristiques structurales et fonctionnelles rappelant celle des cellules endocrines normales spécialisées dans la sécrétion des hormones peptidiques ou cellules endocrines peptidergiques.

INTERET

Fréquence :
Les TNED sont des tumeurs rares, leur incidence annuelle est estimée entre 2,5 et 5 pour 100 000 habitants [3]. En France, Lepage a observé une incidence comparable, légèrement plus élevée pour les hommes (0,76/100 000 VS 0,5/100 000 pour les femmes) [4]. L’incidence s’est élevée de manière significative au cours des trois dernières décennies, passant de 1,09/100 000 en 1973 à 5,25/100 000 en 2004 [2]. Elle a été multipliée par un facteur 2,4 dans la population blanche et 4 dans la population noire [3]. La progression a été la plus importante pour, d’une part, les TNE des bronches, du grêle et du rectum et, d’autre part, les TNE localisées vs les TNE évoluées [2].

Pronostic :
Leur pronostic est variable, le taux de survie à 5 ans allant de 0 à 100 % en fonction de leur différenciation et de leur évolutivité [2]. L’évolution des classifications au cours de la dernière décennie est le reflet de cette hétérogénéité.

Classifications :
Anatomique :
Une classification souvent rencontrée subdivise les TNE en intestin antérieur, moyen, postérieur [10] :
a. L’intestin antérieur (forgut) regroupe le tube digestif en amont de l’angle de Treitz : l’œsophage, l’estomac, le duodénum et le pancréas.

b. L’intestin moyen (midgut) regroupe le jéjunum, l’iléon, le caecum et l’appendice.

c. Et l’intestin postérieur (hingut) avec le côlon et le rectum.

Selon le grade :
La notion de grade histologique a été introduite par l’European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) en 2006 puis actualisée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2010 en utilisant un marqueur de prolifération, l’antigène ki67. En pratique, l’index de marquage par le ki67 représente le pourcentage de noyaux colorés par l’anticorps ki67 et permet de définir les tumeurs les plus agressives [11].

Les TNE sont désormais classées en trois grades (ENETS et OMS) (Tableau I) :
– Index mitotique < 2/mm² et index de prolifération ki67 ≤ 2%.
– Index mitotique compris entre 2-20/mm² et/ou index ki67 compris entre 3-20%.
– Index mitotique > 20/mm² et/ou index ki67 > 20%.

Depuis la parution de cette classification, il s’est avéré que certaines TNE G3 sont bien différenciées et correspondent en fait à des TNE avec un seuil d’indice de prolifération supérieur. Ces tumeurs ne répondent pas aussi bien à la chimiothérapie proposée aux «vraies» TNE G3 peu différenciées. Ainsi, un seuil d’indice de prolifération supérieur à 55% permettrait de mieux distinguer ces entités. Leur distinction reste neamoins utile car il s’agit de tumeur avec une survie moins bonne [12,13].

Selon l’OMS : Ce grade s’intègre dans la classification histo-pronostique des TNE et permet de classer les TNE en 5 catégories (OMS) :
– TNE G1 ou carcinoïde.
– TNE G2.
– Carcinome neuroendocrine à petite cellule.
– Carcinome neuroendocrine à grande cellule.
– Adénocarcinome neuroendocrine mixte.

Le grade reflète l’activité proliférative de la tumeur. La différenciation reflète le degré de ressemblance des tumeurs par rapport aux cellules normales. Le terme carcinome est réservé aux tumeurs peu différenciées.

Les TNE G1 et G2 sont considérées comme des tumeurs bien différenciées et d’évolution lente, alors que les carcinomes neuroendocrines sont considères comme des tumeurs peu différenciées et agressives avec une évolution rapide. Aujourd’hui, le terme de TNE G3 («vraies» TNE G3) ne devrait être utilisé qu’en cas d’association de TNE peu différenciée et d’index mitotique ou de prolifération supérieur à 20% et non en cas d’index mitotique ou de prolifération supérieur à 20% sans le caractère peu différencie. Cette donnée étant récente, sa fréquence est variable selon les études.

Cette classification donne un langage commun permettant des études comparables et en plus démontré son intérêt pronostique. De plus contrairement, aux anciennes classifications, elle permet un diagnostic sur un échantillon biopsique ou cytologique, ce qui est souvent possible [14]. La précédente classification OMS des TNE datait de 2000. De minimes précisions avaient été apportées en 2004 pour les TNE pancréatiques. Les TNE étaient classées en :
– Tumeur endocrine bien différenciée de comportement bénin et incertain.
– Carcinome endocrine bien différencié de bas grade de malignité.
– Carcinome endocrine peu différencié de haut grade de malignité.

Les termes «bénin» et «incertain» ont disparu dans la nouvelle classification. En effet, les TNE sont considérées comme ayant toutes un potentiel de malignité.