Aspects epidemio-cliniques et diagnostics des alterations de la conscience non traumatique

La conscience est la connaissance qu’un individu a de lui-même et de son entourage. [1] L’altération de la conscience est une situation d’une grande fréquence renvoyant à de multiples pathologies. Les problèmes qu’elles causent sont difficiles et nécessitent pour leur résolution une bonne compréhension de la sémiologie et une véritable stratégie diagnostique et thérapeutique. [2] Elle demeure aujourd’hui un problème scientifique et philosophique aux conséquences médicales majeures. L’accroissement de cet intérêt est à mettre en évidence avec les progrès en réanimation et au niveau des soins intensifs. Si le diagnostic positif est souvent évident, en revanche, le diagnostic étiologique n’est pas aisé car les causes de l’altération de la conscience peuvent être multiples et intriquées. [3] De plus, il s’agit d’une urgence qui peut être l’expression ou la révélation de nombreuses pathologies éventuellement curables si elles sont rapidement prises en charge. [3] Il s’agit d’une situation clinique fréquente qui requière un diagnostic précoce et une prise en charge urgente. En effet, en ce qui concerne la fréquence plusieurs données de la littérature concordent à affirmer sa fréquence relativement élevée ; Aux USA Rapper H.A et aliés ont montré que, les troubles de la conscience représentaient jusqu’à 3% du total des admissions aux urgences d’un grand hôpital municipal. [4]
-En France Pour Martinaud Hannequin en 2006, les troubles de la vigilance de type confusionnel représentaient environ 10% de l’ensemble des admissions et jusqu’à 30% chez les personnes âgées. [2] En Afrique, au Congo Brazzaville GOMBET et alliés rapportèrent en 2006, une fréquence de 27% chez les patients admis aux urgences cardiovasculaire.

En Côte d’ivoire, Cowppli-Bony en 2000, a observé une fréquence élevée de troubles de la conscience, chez 293 patients admis pour accident vasculaire cérébral [6]. Au Niger, Selon KABAOU en 2007, les comas non traumatiques de l’adulte représentaient 13,9% des admissions en réanimation. [7] Au Mali en 2005, une étude réalisée par ARMEL IMBOUA et alliés notait une fréquence de 53,4% des admissions en réanimation. [8] . Toujours au Mali dans le même service Rita Gunn Mboumba, notait une fréquence de 45% des admissions. [3] En dépit des progrès, cette pathologie reste grave. ainsi en Ethiopie. Melka et alliés notèrent en 1996 un taux de mortalité de 60,4% sur 202 patients admis pour altération de la conscience [5]. En dépit de la fréquence et de la gravité de la pathologie dans notre contexte très peu d’étude ont porté sur les Aspects étiologiques de cette pathologie, Au Mali les données qui existent porte essentiellement sur les aspects épidémiologiques ce qui a motivé ce travail qui a pour objectif d’étudier les aspects épidémiocliniques des patients admis pour troubles de la conscience non traumatiques dans le service de réanimation du CHU Gabriel Touré.

Généralités sur l’altération de la conscience non Traumatique 

Définition :
La conscience représente l’ensemble des sentiments et des pensées d’une personne et comprend la connaissance de sa propre existence, ses sensations, la perception ainsi que l’interprétation de son environnement et de son monde intérieur. Elle est associée au cortex cérébral et à ses connexions sous corticales. En pratique, on peut évaluer le contenu de la conscience du monde extérieur en analysant les gestes moteurs volontaires et reproductibles exécutés en réponse aux ordres simples.

Pour le clinicien, la conscience nécessite à la fois l’éveil et la perception consciente du monde extérieur. L’éveil correspond au niveau de vigilance soustendu par les systèmes sous-corticaux du tronc cérébral, le mésencéphale et le thalamus. [10]

Tout comme la conscience, qui représente un continuum d’états, l’éveil présente un continuum de comportements, du sommeil profond à l’éveil total. Ce n’est pas non plus un mécanisme de tout ou rien : même durant le sommeil, nous restons sensibles au monde environnant, et une stimulation extérieure intense, inattendue ou nouvelle peut nous éveiller.

Un patient est considéré en état d’éveil quand il ouvre spontanément les yeux pendant des périodes prolongées (plus d’une dizaine de minutes). La vigilance (ou l’état d’éveil) peut donc être évaluée par l’évidence de l’ouverture des yeux. Elle ne relève que du système réticulé. Une diminution de la vigilance peut empêcher l’exploration du contenu de la conscience. Cependant, le niveau de conscience peut être diminué (état de conscience minimal ou état confusionnel) ou nul (état végétatif) sans que la vigilance soit affectée. [11].

La confusion mentale qui est l’état pathologique caractérisé par une désorganisation et une dissolution de la conscience. Le patient est désorienté dans le temps et dans l’espace. [13] Les périodes de lucidité ou le patient est souvent perplexe alterne avec les périodes de somnolence et parfois d’onirisme. La distorsion de la perception des stimuli sensoriels est souvent associée à des illusions et des hallucinations, le plus souvent visuelles, propres à entretenir l’onirisme : la qualité du contact avec l’environnement est particulièrement aléatoire. [14] Dans leur comportement les patients sont agités, agressifs, bruyants ou abattus. [13]

Actuellement les états de confusion, souvent associés à une agitation, ont été regroupés sous le terme de delirium ou de délires. [13, 14]

L’obnubilation qui est un trouble de la vigilance caractérisé par une altération de la capacité à penser, à intégrer les stimulation et à y répondre, entraînant l’absence de réactions aux stimuli simples tels qu’une secousse, le bruit ou la lumière vive. [13,14]

Les patients présentent de longues périodes de somnolence, les réponses aux stimulations sont très lentes et l’intérêt pour l’environnement est très amoindri. [14, 15] .

La stupeur est caractérisée par une diminution ou une absence d’activité motrice spontanée. Le patient semble endormi et ne répond à une stimulation énergique que par des activités motrices réduites avant de retomber dans un sommeil apparent [14]

Le coma a été défini par Plum F et Posner JB comme « un état pathologique lie a une perturbation grave et prolongée de la vigilance et de la conscience » (Plum & Posner, 1966). Cet « état de non-réponse » est l’état d’altération de la conscience le plus sévère, après la mort cérébrale.

Anatomie et physiologie 

Anatomie :
La conscience, qui regroupe l’ensemble des activités corticales du cerveau aboutissant à la connaissance du moi et de l’environnement, est satellite du comportement de veille. Cet état de veille est fonction d’une interaction entre le tronc cérébral et les hémisphères cérébraux qui sont activés par des groupes de neurones siégeant au niveau du système réticulaire activateur ascendant (SRAA). Le SRAA correspond à la partie supérieure de la formation réticulaire activatrice ascendante (FRAA) qui est située dans la partie centrale du tegmentum- pontomésencéphalique au niveau du cerveau [17] Le SRAA est situé en avant de l’aqueduc de Sylvius et est au contact des voies oculomotrices, en particulier le noyau de la troisième paire crânienne et le faisceau longitudinal médian reliant les noyaux des paires crâniennes entre elles [16]. Le SRAA reçoit des afférences sensitivo-sensorielles, stimulantes de l’éveil, en provenance de la voie spino-thalamique et notamment de la face. Ces afférences se projettent sur le cortex en partie directement, mais surtout par l’intermédiaire des noyaux réticulaires thalamiques. Les voies efférentes partent de la partie médiane de la formation réticulaire activatrice ascendante avec des projections thalamiques et hypothalamiques. Ce système réticulo-hypothalamo-cortical intervient surtout dans la dimension instinctive et émotionnelle de l’éveil. La médiation chimique est assurée par des neuromédiateurs qui permettent la transmission des voies qui prennent part à ce système réticulaire [18]:
– les catécholamines interviennent au niveau du locus coeruleus et la dopamine intervient au niveau du méso limbique et du méso cortex.

– l’acétylcholine a une action activatrice sur le système activateur d’origine réticulaire,
– la sérotonine agit sur le noyau du raphé,
– la GABA a une action inhibitrice (rôle imprécis) sur le SRAA.

Physiologie :
Physiologiquement, le système nerveux central est très fragile. Associé au fait que les cellules nerveuses lésées ne peuvent pas être remplacées puisque les neurones sont incapables de se diviser, ce qui rend nécessaire la protection efficace de ce tissu très important Plus que n’importe quel autre tissu, le système nerveux central dépend étroitement de l’apport continuel d’oxygène et de glucose par le débit sanguin cérébral qui interviennent de façon interdépendante dans l’alimentation du cerveau en substrat et en cofacteurs nécessaires à la production d’énergie.