Evaluation de l’utilisation du partogramme au Centre de Santé de Référence de KATI

Le partogramme est l’enregistrement graphique, méthodique et synthétique de la progression du travail et des principales données sur l’état de la mère et du fœtus [1]. Ce document dont l’utilisation est généralisée depuis les années 70 émane en particulier les travaux d’E – A Friedman sur la physiologie du travail [2]. Son contenu s’est enrichi au cours de l’évolution des techniques médicales et thérapeutiques. L’accouchement est un processus physiologique dans lequel le fœtus et le délivre sont expulsés de la cavité utérine à partir de la 28e SA (semaine d’aménorrhée) [3].L’accouchement qui se produit entre le début de la 38e S.A (259j) et la fin de la 42e S.A (294j) est dit à terme [4]. L’accouchement comme la grossesse sont des moments particuliers de la vie qui comportent un risque évident malgré la révolution qu’ont connue les soins de santé [5]. Le partogramme permet d’identifier précocement les anomalies du travail, il facilite la prise de décision et la communication entre les professionnels, il améliore la prise en charge de la mère et du fœtus. En effet dans les pays en voie de développement, l’OMS et la banque mondiale ont élaboré une série de mesure sous forme d’un programme de maternité sécuritaire dont l’une des recommandations est « enseignement d’un programme simplifié afin de reconnaître le travail dystocique et prolongé, basé sur le partogramme de Philpott » [6]. Selon l’OMS [7] en 2015 «Environ 830 femmes meurent chaque jour dans le monde suite à des complications liées à la grossesse et à l’accouchement.». Selon l’UNICEF [8] on enregistre chaque année pas moins de 80.000 cas de fistules (c’est à dire une déchirure dans le vagin créant un passage vers la vessie ou le rectum) rendant la femme incontinente et compromettant sa vie conjugale et obstétricale en absence d’une prise en charge appropriée. Pour le nouveau-né, l’accouchement dystocique peut entraîner l’asphyxie, des lésions cérébrales, des infections et même la mort.

Keita JBM [9] a rapporté que la souffrance fœtale aiguë est la première cause de décès périnataux avec 43,5% lors d’une étude dans le service de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital national du point G. A la maternité de l’hôpital Gabriel Toure; N’Diaye B [10] a trouvé 40,88% de taux de mortinatalité. Depuis l’introduction de cet instrument de surveillance de nombreuses études d’évaluation menées par l’OMS à travers le monde ont montré son efficacité. C’est ainsi qu’au MALI, une étude réalisée par Bamba M. [11] en 1995 au CSREF de la commune V a montré une diminution du taux de décès maternel, qui a passé de 206,6 à 131 pour 100.000 naissances vivantes et une régression nette de la mortinatalité de 33 à 8,6 pour 1000 naissances vivantes. Malgré ce progrès nous constatons que dans l’utilisation de cet outil on rencontre d’énormes difficultés notamment de mauvaises qualités de remplissage ; des interruptions et même des abandons. La bonne utilisation du partogramme permet une meilleure prises-en charge fœto-maternelle au cours du travail d’accouchement. Par contre, sa mauvaise utilisation peut entraîner des complications liées à un accouchement dystocique (asphyxie, lésions cérébrales, infections néonatales la mort fœtale ; éclampsie, fistules vésicauxvaginales, hémorragies du post-partum ,rupture utérine et même la mort maternelle) Qui causent des handicaps dans la vie de ces femmes et de ces enfants pouvant être bien évités avec l’utilisation correcte de cet instrument. Ainsi il nous a semblé nécessaire de faire une analyse sur le partogramme afin d’apprécier la qualité de l’utilisation de cet instrument de surveillance du travail au CSREF DE KATI.

Définition : Selon l’OMS le partogramme est l’enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l’état de la mère et du fœtus [12].

HISTORIQUE

Historique du partogramme dans le monde : L’analyse graphique de la progression de l’accouchement s’est apparemment développée à partir des publications de Friedman en 1954. Friedman souhaitait évaluer la progression du travail par une méthode simple objective et reproductible. Il a choisi d’étudier les modifications de la dilatation du col utérin chez une centaine de primipares. Il confirmera le résultat de ses travaux par l’étude statistique des durées de travail à partir de 10.000 dossiers. Il a démontré que le travail se composait de deux phases ; la phase de latence et la phase active. La phase dite de latence correspond à l’effacement du col et sa dilatation jusqu’à 3cm. Elle dure de 8 à 10 heures pour une primipare et de 5 à 6 heures pour une multipare. Cette phase se poursuit par la phase active, plus rapide conduisant à la dilatation complète. Elle dure 5 heures plus ou moins 3 heures pour une primipare et 2h30 + ou – 1h30 pour une multipare. Cette phase active se divise en deux périodes : une phase d’accélération où la vitesse de dilatation est maximale ; et une phase de décélération ou d’inertie qui précède la dilatation complète. L’existence de cette phase d’inertie fut ultérieurement constatée par Hendicks et all. Ces différentes phases sont objectivées par une courbe d’allure selon la durée du travail (en heure) .

Historique du partogramme au Mali

Les premières études sur le partogramme ont été réalisées à la maternité du service de gynécologie et d’obstétrique de l’Hôpital national du point G en 1986.Pendant des années un effort de standardisation de la prise en charge de l’accouchement fut mis en route à Bamako. C’est ainsi qu’une fiche d’accouchement avec partogramme mise en route à la maternité du quartier Mali en collaboration avec l’université de Rochester (New York, Etat Unis) fut introduite dans les maternités de 1er échelon de Bamako. En 1994, le gouvernement du Mali à travers la DSFC a élaboré un programme national de périnatalité dont l’objectif était de réduire de moitié les taux de mortalité maternelle et infantile. L’une des approches de ce programme a été l’introduction du partogramme comme moyen de prévention des anomalies du travail. Après quelques années d’utilisation, les résultats n’étaient pas à la hauteur des expériences. Le principal problème résidait au niveau des évacuations tardives. Ces retards d’évacuation avaient de multiples causes parmi lesquelles de longs délais de décision liés à l’imperfectionnement du partogramme. Une révision des outils de travail s’impose donc. La maternité du centre de santé de référence de la commune V (CSRéf. CV) a été retenue comme site d’étude car elle bénéficiait de la présence d’un gynéco obstétricien et préparait activement l’ouverture d’un bloc opératoire. D’autre part des réunions de staff étaient quotidiennement organisées avec le personnel de la maternité sur les accouchements de 24heures. Un tel contexte permettait d’envisager la mise au point d’un système de référence complet après l’élaboration d’un support adapté de suivi de l’accouchement. Au cours de ces travaux, le partogramme a subi de nombreuses transformations qui le rendirent beaucoup plus simple. Ces transformations aboutissent au partogramme actuel .

Lors de ce travail la participation des sages femmes a été active de même que la collaboration de la DRS et l’avis de plusieurs organismes ressources de projet de la Maternité sans risque (ESS et UNICEF).