Morbi-mortalité des occlusions néonatales au service de chirurgie pédiatrique

L’occlusion néonatale est l’arrêt ou l’absence du transit survenant dans le premier mois de la vie, l’obstacle étant en aval du pylore [1,2]. L’occlusion représente une des urgences néonatales les plus fréquentes [1, 2, 3, 4,5]. Elle occupe la 2e place des pathologies chirurgicales après les pathologies de la paroi [6]. Katogom [7] au Burkina Faso rapporte une fréquence de 6 % des urgences néonatales en 2011. Keita en Guinée Conakry, les ONN ont représenté 25,68% des urgences néonatales en 2001[8]. Les étiologies sont dominées par les atrésies digestives, la péritonite néonatale, la maladie de Hirschsprung et les malformations anorectales [8]. Le diagnostic des ONN repose sur les signes cliniques et l’imagerie. Il peut être évoqué en prénatale lors de l’examen échographique du 2ème et 3ème trimestre devant l’hydramnios, la dilatation des anses digestives et l’hyperchogénicité du grêle [1, 2,4]. Quelle que soit l’étiologie, le pronostic reste mauvais dans nos pays avec une mortalité de 20 à 70%. Cette forte mortalité qui est surtout liée au délai de prise en charge varie d’une série à l’autre [1,5]. Ainsi Ameh [9] au Nigeria rapporte une morbidité de 16,8% et une mortalité 21 % en 2000. Traoré [1] au Mali a trouvé une mortalité de 25% en 2008. Le manque de données spécifiques sur la morbidité et la mortalité des ONN, nous amène à initier cette étude avec comme objectif.

Définition : Ethymologiquement, le mot occlusion dérive du verbe latin « Occlusion » qui désigne l’action de fermer. L’occlusion est donc la fermeture accidentelle du tube digestif [10]. « L’occlusion intestinale est un syndrome clinique traduisant l’arrêt du cours des matières contenues dans l’intestin ».
– La période néonatale est la période qui va de 0 à 28 jours. Elle est divisée en période néonatale précoce (0 à 7 jours) et en période néonatale tardive (8 à 28 jours).
– On entend par occlusion néonatale, l’obstruction partielle ou totale des voies digestives du nouveau-né, se traduisant par une interruption ou une non apparition du transit intestinal.

Embryologie :
La formation du tube digestif chez l’embryon humain qui commence à la fin de 3ème semaine d’aménorrhée (SA). Le tube digestif et ses dérivés sont d’origine endoblastique pour le revêtement épithélial et mésoblastique pour les tuniques musculeuses et séreuses. L’intestin primitif va de la membrane pharyngienne à la membrane cloacale. Il se divise en intestin primitif antérieur (IPA) moyen (IPM) et postérieur (IPP). Chaque partie se développe ensuite pour donner un segment du tube digestif et ses dérivés. Les appareils respiratoires et génito-urinaires sont formés à partir de ce tube.

L’IPA donne naissance à l’œsophage, à la trachée, aux bronches, à l’estomac, à la partie du duodénum située en amont de l’abouchement des voies biliaires. Il donne également naissance au foie, aux voies biliaires et au pancréas. Le pancréas provient d’un bourgeon ventral et d’un bourgeon dorsal qui se réunissent pour former le pancréas définitif. Au niveau du pancréas, les deux bourgeons peuvent entourer circulairement le duodénum, formant ainsi un pancréas annulaire qui entraîne une occlusion duodénale. Les atrésies et les sténoses duodénales sont en rapport avec un trouble précoce de l’organogenèse par défaut de reperméation de cette portion de l’IPA.

L’IPM forme l’anse intestinale primitive ; il donne naissance au segment du tube digestif compris entre l’abouchement des canaux biliaires (2èmeduodénum) et les deux tiers droits du côlon transverse. A son sommet l’anse intestinale primitive demeure temporairement en communication avec la vésicule ombilicale par le canal vitellin. A la 6ème SA, l’anse se développe rapidement et fait hernie dans le cordon ombilical: c’est la hernie ombilicale physiologique. Vers la 10ème SA, elle réintègre la cavité abdominale. Parallèlement, l’anse intestinale fait 3 rotations de 90° chacune dans le sens antihoraire. A la fin de ces rotations, le tube digestif se présente sur sa disposition anatomique normale. Mais ces rotations peuvent être excessives ou se faire dans le sens inverse ; cela aboutit à la constitution de situations anatomiques très pathogènes pour certaines. Seule la portion vascularisée par l’artère mésentérique supérieure (AMS) est intéressée par ces phénomènes qui se font autour de l’axe constitué par l’AMS.

La 1ere rotation est de 90° et se produit avant la 10ème SA ; l’anse est encore dans le cordon et son sommet correspond au canal vitellin ou canal omphalomésentérique. La portion pré-vitelline vient se situer à droite de la portion postvitelline et l’intestin réintègre la cavité péritonéale. L’arrêt à ce stade donne un mésentère commun de type non rotation.

La 2ème rotation est également de 90° et au total cela fait 180°. Elle se produit après la 10ème SA et après la réintégration de l’intestin primitif dans la cavité abdominale. La portion pré-vitelline passe sous l’AMS. Le 3ème duodénum (D3) est en avant de la ligne médiane sous l’AMS. Le colon est en avant de l’AMS et l’appendice est médian pré-duodénal. L’arrêt a cette position correspond à une rotation incomplète appelée mésentère commun incomplet, ce qui peut être à l’origine du volvulus du grêle autour de l’axe mésentérique

La 3ème rotation de 90° a lieu dès la 12ème SA et le total fait 270°. Elle aboutit à la situation normale définitive du tube digestif.

Les atrésies et les sténoses du grêle sont liées à un trouble plus tardif du développement, par ischémie d’un segment intestinal. La présence dans le segment d’aval de méconium, de lanugo et d’éléments épithéliaux résultant de la déglutition du fœtus sont des arguments en faveur d’un accident relativement tardif du fœtus, survenant après la période d’organogenèse. Les atrésies complètes ou incomplètes du côlon sont également liées à un accident de la croissance intestinale fœtale. Elles sont rares et réalisent un tableau d’occlusion néonatale basse. Le mécanisme probable est un accident vasculaire fœtal puisque la même lésion a pu être reproduite in vitro.

L’IPP donne naissance au reste du tube digestif, du tiers gauche du côlon transverse, à la partie supérieure du canal anal. La partie distale du canal anal provient de la fossette anale ectoblastique. Dans sa portion terminale, l’intestin postérieur est divisé par un septum (le septum uro-rectal); ainsi le rectum et le canal anal se trouvent en arrière et la vessie et l’urètre en avant.

L’innervation du tube digestif résulte de la migration des neuroblastes à partir des crêtes neurales entre la 5ème et la 12ème SA, le long des ramifications des pneumogastriques dans le sens céphalo-caudal. L’arrêt de la migration et l’absence de maturation des neuroblastes en cellules ganglionnaires est responsable du défaut d’innervation de l’intestin, a l’origine de la maladie de Hirschsprung .

Organogenèse

Par suite de la plicature céphalo-caudale de l’embryon, la cavité endoblastique se divise en une partie intra-péritonéale : l’intestin primitif et deux parties extraembryonnaires, la vésicule ombilicale et l’allantoïde. Aux extrémités céphalique et caudale de l’embryon, l’intestin primitif forme deux tubes borgnes, l’intestin antérieur et l’intestin postérieur. A la partie moyenne, l’intestin moyen reste en communication avec la vésicule ombilicale par le canal omphalo-mésentérique ou vitellin.

● L’intestin moyen: Sur l’embryon de 5mm, l’intestin moyen qui va de la fin de l’intestin antérieur au début de l’intestin postérieur, communique largement avec la vésicule ombilicale par le canal vitellin. Le développement de l’intestin moyen est caractérisé par son allongement rapide, d’où résulte la formation de l’anse primitive. La branche céphalique de l’anse donnera le segment distal du duodénum, le jéjunum et une partie de l’iléon. La branche caudale donnera la branche inférieure de l’iléon, le cæcum et l’appendice, le côlon ascendant et les deux tiers proximaux du côlon transverse. La jonction entre les branches craniale et caudale n’est reconnaissable chez l’adulte que s’il persiste une partie du canal vitellin sous forme d’un diverticule de Meckel.

● L’intestin postérieur : Donne naissance au tiers distal du côlon transverse, au côlon descendant, au côlon sigmoïde et au rectum ainsi qu’à la partie supérieure du canal anal.