Etat de la consommation de la chloroquine apres son retrait

Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile, causée par la présence et la multiplication dans l’organisme humain, d’une des espèces de Plasmodium inféodée à l’homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax Plasmodium knowlesi. Seul Plasmodium falciparum est responsable des formes graves dont la plus mortelle est le neuro-paludisme. Cependant, toutes ces formes entraînent une hémolyse aiguë [1].

On pensait qu’il provenait des zones marécageuses de Chine d’où son nom de palud = marais ce qui donna «malaria» ou maladie des marais. Dans ces zones, les conditions climatiques étaient propices au développement des moustiques. C’est ainsi que vers les années 1880, Laveran découvrit le protozoaire en cause. Il est polymorphe, intra érythrocytaire, de 2 à 5 microns de diamètre. [2].La transmission du parasite, d’un sujet malade à un sujet réceptif, se fait par l’intermédiaire d’un vecteur la femelle du moustique du genre Anophèles, dont il existe : le complexe Anophèles gambiae s.l, et l’Anophèles funestes [3]. Le paludisme reste l’affection parasitaire la plus répandue en Afrique. Il est responsable de la morbidité et de la  mortalité dans la plupart des pays au sud du Sahara [4].Environ 300 millions de cas cliniques sont observés chaque année dans le monde avec plus de 90% des cas en Afrique au sud du Sahara. Le paludisme tue 1à 2 millions d’enfants de moins de 5 ans par an [5]. Face à cette situation et suite de l’échec des tentatives d’éradication de la maladie par les insecticides à effet rémanent, tel que le DDT, [6] l’OMS fonda l’espoir sur une amino-4-quinoléine, la chloroquine, qui fut un antipaludique idéal, peu cher et efficace [7], [8]. Depuis1993, le Mali a adopté une politique de lutte contre le paludisme avec la création du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP). Plusieurs actions ont été entreprises à savoir :

– la mise en œuvre du plan d’action quinquennal 1993-1997,

– l’adhésion du plan à l’initiative<> en 1998

– l’élaboration du plan stratégique de lutte contre le paludisme (2001-2005) à partir de 2000 [9].

Malgré ces mesures, le paludisme demeure un problème de santé publique au Mali. Il constitue la première cause de mortalité (13%) et de morbidité (15,6%). Il compte pour 33% des motifs de consultations dans les services sanitaires. Dans 34,4% des cas, la maladie affecte les enfants de moins de 5 ans avec une mortalité de 45,7%. [10]. L’utilisation de la chloroquine dans la prévention et la prise en charge systématique des cas de fièvre a progressivement entraîné une diminution de la sensibilité du Plasmodium falciparum à la chloroquine [11]. La chloroquine qui jusqu’ ici était utilisée comme médicament de première intention au Mali, est devenue de moins en moins efficace dans la prise en charge des malades, à cause de la résistance des parasites à cette molécule. Le niveau de résistance reste supérieur à 25% [12], seuil à partir duquel l’OMS recommande un changement de régime thérapeutique. Le passage de la monothérapie classique aux combinaisons à base d’artemisinine (CTA) a été recommandé [13]. Dans cette perspective, le Mali a adopté en juillet 2006, une nouvelle politique thérapeutique antipaludique, avec le retrait de la chloroquine et sa substitution par les CTA pour la période 2007-2011 [9]. L’application de cette nouvelle politique, à la prise en charge du paludisme non compliqué semble toujours se faire parallèlement avec la chloroquine. C’est pour cette raison que nous avons décidé d’étudier la fréquence de la demande de la chloroquine dans une officine de Bamako.

Pharmacie : 

«On appelle pharmacie un ensemble de sciences théoriques et appliquées conduisant à concevoir, fabriquer, contrôler et dispenser les médicaments.» .

Médicament :
«C’est toute substance ou composition ayant des propriétés curatives et préventives à l’égard des maladies humaines et animales ainsi que tout produits pouvant être administré à l’homme ou à l’animal, en vue établir un diagnostic médical, ou de restaurer, corriger ou modifier leur fonction organique» (définition découlant de la modification de l’article L511 du code de la santé publique par l’ordonnance du 23 septembre 1967, et adopter par la pharmacopée Européenne).

Médicament générique :
Un médicament générique est un médicament identique déjà présent sur le marché et commercialiser sous sa dénomination commune internationale seule (générique vrai) suivi ou non du nom du fabriquant ou une dénomination spéciale (générique de marque) protégé par le droit de marque.

Dénomination commune internationale (DCI) :
Selon l’OMS, c’est le nom reconnu à l’échelle mondiale pour désigner chaque substance pharmaceutique en substitution à son nom chimique rare simple.

Antipaludique :
«C’est toute substance utilisée dans la prophylaxie et le traitement curatif du paludisme.» On distingue deux grands groupes d’antipaludiques les schizonticides(exp: chloroquine) et gametocytocides(exp:primaquine).

Automédication :
Elle consiste à consommer du médicament en dehors d’une prescription médicale.

Ordonnance médicale :
Une ordonnance médicale est un ensemble de prescriptions faites par un médecin au malade, identifiant le nom du médicament, sa posologie, sa forme ; les soins hygiéniques, le nom du patient, son âge la date, la signature et le cachet du médecin.

Chimiorésistance :
En matière de paludisme, la pharmaco-résistance a été définie comme l’aptitude d’une souche d’hématozoaire à survivre ou à se reproduire malgré l’administration et absorption d’un médicament efficace employé à des doses recommandées dans la limite de tolérance du sujet [14].

Demi-vie :
La demi-vie est le temps nécessaire pour que la moitié de la quantité d’une substance (médicament) introduite dans un organisme en soit éliminée.

GENERALITES SUR LA CHLOROQUINE 

Historique:
Au cours de la deuxième guerre mondiale les Américains, n’ayant plus accès aux écorces de Quinquina, intensifièrent leur recherche pour la préparation d’antipaludique de synthèse. C’est ainsi qu’en 1940, deux composés amino4-quinolone furent synthétisés, il s’agit de la sentoquine et de la resochine®. Seule la resochine® fut utilisée comme antipaludique, appelée chloroquine [15] ; elle devient antipaludique de choix.

L’échec des tentatives d’éradication de la maladie par l’usage des insecticides constaté en 1960 obligea l’OMS à fonder de nouveaux espoirs sur la chloroquine. Très tôt le Plasmodium se montra résistant à cette chloroquine. Déjà en 1960 YOUNG et MOORE ont observé le premier cas d’échec de la chloroquine, dans le cadre d’une infestation à Plasmodium en COLOMBIE. Des cas similaires furent rapportés dans d’autres pays d’Amérique du Sud comme le VENEZUELA et le BRESIL et en ASIE du Sud-est notamment en THAILANDE, en MALAISIE et au VIETNAM, chez les militaires américains [16]. Redouté depuis plus de 15 ans, la chloroquinorésistance est malheureusement apparu en Afrique [17]. Les premiers cas furent décrits au KENYA et en TANZANIE [18]. Vers la fin des années 1983 on a signalé des cas de résistances dans les pays suivants : COMORES, GABON, MADAGASCAR, MALAWI, MOZAMBIQUE, OUGANDA, ZAIRE et ZAMBIE [19]. Le phénomène est apparu en AFRIQUE de l’OUEST en 1986, au sud du BENIN, TOGO, GHANA, NIGERIA et en COTE D’IVOIRE en 1987[20]. Au MALI, les premiers cas de chloroquinorésistance ont étés observée en 1987 et décrits en 1989 à SAFO [21]. [22].

Nature :
Schizonticide sanguin d’action rapide, la chloroquine agit sur les formes endoerythrocytaires du parasite.

Synthèse – structure :
La préparation se fait en deux (2) temps :
-Obtention de la 4-7 dichloro-quinoléine
-Condensation avec la 4 methyl-diéthylamino-butylamine [23].

Relation-structure-activité :
La chloroquine possède deux (2) atomes d’azote basique de pka1= 10,2 et de pka2= 8,1 dont la présence est indispensable à l’expression de son activité biologique. L’atome de chlore rattaché au noyau quinoléine en position 7 constitue également un l’élément clé de cette activité. La simple substitution par un atome d’hydrogène entrainerait une chute de plus de 90% de ses propriétés antipaludiques [24].

Mécanisme d’action :
Deux mécanismes action permettent d’expliquer l’activité antipaludique de la chloroquine :

La chloroquine pénètre préférentiellement dans l’hématie parasitée du fait de ses propriétés de base faible qui lui permettent de se concentrer activement dans la vacuole nutritive de l’hématozoaire, dont le pH est acide. Dans la vacuole nutritive, la présence de la chloroquine à un taux élevé augmente le pH et inhibe sans doute l’activité des protéases qui séparent l’hémoglobine en fractions indispensables à la croissance de l’hématozoaire [25]. La digestion de l’hémoglobine de l’hôte dans les vacuoles digestives du Plasmodium libère une hémine (ferriprotoporphine IX) La chloroquine pénètre dans le noyau et s’intercale dans la double hélice d’ADN par l’un des cycles hexagonaux (N–N), empêchant aussi sa séparation et sa réplication [26].