Les otites moyennes chroniques simples chez l’enfant

Les otites moyennes chroniques(OMC) simples constituent un véritable « monde » dans l’otologie. On désigne sous le nom d’otites moyennes chroniques simples , tous les processus inflammatoires des cavités de l’oreille moyenne évoluant depuis plus de 3 mois et s’accompagnant soit d’effusion derrière une membrane tympanique intacte mais sans symptômes aigus, soit d’otorrhée s’écoulant à travers une perforation tympanique[1], cette définition qui a été formulée en 1978 lors du quatrième symposium international sur l’otite moyenne, semble être la plus consensuelle, mais reste globale et imprécise car ne prend pas compte des formes évolutives et séquellaires. En fait, les OMC simples se présentent en pratique sous de multiples formes cliniques [1, 2,9,10,17] dont l’évolution est imprévisible . L’otite séromuqueuse constitue la forme la plus fréquente. C’est la forme vedette par les controverses qu’elle suscite dans les essais d’explication sur sa fréquence, son origine, sur son étiopathogénie et sur son histoire naturelle et son évolution vers les autres formes d’otites moyennes chroniques simples qui restent toujours hypothétique. La pathogénie des OMC simples reste encore mystérieuse malgré les efforts fournis dans les dernières décennies. Elle implique un dérèglement de nombreux facteurs embryologiques, anatomiques, histologiques, immunologiques et autres régulant la physiologie de l’oreille moyenne, avec pour point commun une agression inflammatoire et/ou infectieuse initiale de l’enfance. Les OMC simples est une affection fréquente chez l’enfant, le diagnostic est principalement basé sur l’otoscopie. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique du fait de son impact social et économique : les OMC sont une des causes principales de prescription d’antibiotiques par le pédiatre, le généraliste ou le médecin ORL. Elles sont associées à une hypoacousie chronique qui peut affecter le développement de langage, la cognition et les habilités scolaires chez l’enfant. L’otite moyenne chronique simple peut mettre en jeu le pronostic vital par le biais des complications suppuratives et l’évolution vers le cholestéatome .

L’avènement des techniques endoscopiques et l’évolution de la microscopie, ont apporté beaucoup à la prise en charge thérapeutique de cette pathologie. Le traitement comporte deux volets médical et chirurgical basé essentiellement sur la tympanoplastie, l’adénoïdectomie et l’insertion d’aérateur transtympanique. Ce dernier ne constitue qu’un traitement palliatif, certes efficace mais non dénudé d’inconvénients et de complications.

Définition

Plusieurs publications et classifications ont été consacrées pour déterminer le cadre nosologique des otites moyennes chroniques(OMC) simples non choléstéatomateuses, mais sans aucune d’entre elles devienne universelle. Selon l’OMS, c’est une inflammation de la muqueuse des cavités de l’oreille moyenne prolongée au-delà de 3 mois, cette définition est à la fois complexe et imprécise, car ne prend pas en compte les formes évolutives et séquellaires. Selon Tran Ba Huy [1], L’OMC ne constitue qu’un terme générique recouvrant au moins cinq entités que la simple otoscopie soigneuse peut distinguer :

➤ les otites séromuqueuses(OSM) ou sécrétoires, nommée par les anglosaxons Otitis Media with Effusion (OME) proposée par Bluestone et Klein(2) ;qu’elles se compliquent ou non d’épisodes de surinfection, c’est la constatation d’un exsudat rétrotympanique durant plus de 2 mois consécutifs, ceci permet de différencier les « vraires » otites séromuqueuses des épanchements post otitiques particulièrement fréquents ,après un épisode d’otite moyenne aigue(OMA), Teele et al. retrouvaient ainsi 70% d’épanchements résiduels à 2 semaines, 40% à 1 mois, 20% à 2 mois et uniquement 10 % à 3 mois[33] , ceci implique la responsabilité des OMA dans la genèse des OSM d’une part , d’autre part ces dernières , pourraient – mais cela est très discuté – jouer un rôle inducteur vis-à-vis des autres formes d’OMC.
➤ les otites muqueuses ouvertes, archétype d’OMC, peuvent se compliquer d’ostéite, de métaplasie épidermoïde et/ou mucipare, ou d’épidermose malléaire. Elles peuvent ailleurs laisser des séquelles anatomiques ou fonctionnelles, avec ou sans tympanosclérose ;
➤ les otites adhésives traduisent une pathologie du tissu conjonctif symphysant le mésotympanum et pourraient compliquer certaines otites muqueuses sévères de l’enfance ;
➤ les otites atélectasiques relèvent d’une pathologie de la ventilation auriculaire retentissant sur une membrane tympanique fragilisée ; dans leur forme excentrée, elles réalisent les poches de rétraction qui sont le stade précurseur du cholestéatome ;
➤ l’otite cholestéatomateuse acquise primaire représente la dernière entité, la plus dangereuse, en raison de son pouvoir extensif et ostéolytique.

Nous ne nous intéressons dans notre travail qu’aux formes simples non choléstéatomateuses chez l’enfant. Chez certains auteurs, ces formes cliniques sont en relation causale les unes aux autres, c’est ce qu’on appelle « la théorie du continuum » décrite par Paparella et al. ainsi que par Yoon et al. en 1990[34]. Cette théorie exposée aussi par Tran ba Huy en 2005 [fig .23], Mahmood F .Bhutta [35] a adopté récemment le modèle mathématique conceptuel « phenotype landscape » pour définir la relation qui existe entre les différentes formes des OMC .

Ces avancées restent encore discutées, mais ce qui parait plus consensuel, est que chaque forme constitue un processus pathologique actif caractérisé par des lésions anatomiques et histologiques irréversibles et par des données sémiologiques, otoscopiques et évolutives propres. Reste à ajouter que l’évolution de ces formes est imprévisible, ainsi une des difficultés rencontrées dans l’étude du traitement de l’OMC réside dans la détermination de la frontière séparant les otites en évolution et leurs séquelles expliquaient Legent en 2000 [36].

Physiopathologie

Les OMC restent un sujet d’actualité, c’est bien parce que de nombreuses questions sont posées sur des siècles : Leur origine est- elle commune ? Existe-t-il une filiation entre elles ? Correspondentelles à une pathologie d’emblée déterminée ? Quels sont les facteurs responsables de différenciation conduisant à telle ou telle forme clinique ? Et quels sont les facteurs de pérennisation d’un processus otitique ?

Nulle réponse semble pouvoir être apportée à l’heure actuelle à ces questions essentielles et ce pour de nombreuses raisons parmi lesquelles, on cite :
• l’extrême difficulté de suivre une cohorte chez des jeunes patients sur une période suffisamment longue, et donc l’impossibilité d’établir l’incidence exacte des diverses variétés d’otites chroniques et leur date d’émergence.
• l’impossibilité de retracer exactement les antécédents souvent lointains, méconnus voire ignorés des patients.
• l’absence de critères biologique, radiologique ou histologique spécifiques, hormis la tympanosclérose et le choléstéatome.
• Et puis la variation inter-individuelle de l’intérprétation otoscopique, l’otoscopie minutieuse et surtout répétée qui seule diagnostique, analyse et suit l’évolution du processus otitique et permet la différenciation de diverses formes cliniques.

Les mécanismes qui aboutissent au développement de l’OMC restent inconnus mais semblent multiples et non exclusifs.