Association vissage embrochage de Métaizeau dans les fractures complexes du tibia proximal

Les fractures complexes des plateaux tibiaux désignent un ensemble de lésions qui affectent la zone épiphyso-métaphysaire proximale du tibia, le trait de fracture intéresse les surfaces articulaires, il est plus ou moins complexes, associant séparation et enfoncement. Il s’étend vers la zone métaphysaire, voire au delà vers la diaphyse. Les lésions osseuses sont associées à des lésions des parties molles de voisinage : enveloppe tégumentaire, ligaments stabilisateurs du genou, voire axes vasculo-nerveux, dont l’altération simultanée d’au moins deux de ces structures anatomiques définit le caractère complexe de ces fractures [1]. une fracture complexe à haute énergie est la conjonction de quatre facteurs : le degré d’enfoncement articulaire, l’aspect multidirectionnel des traits de fracture dans le plan sagital et frontal, la dissociation de la jonction métaphyso-diaphysaire et l’altération des téguments. Il faut apprécier ces fractures complexes dans leurs deux composantes osseuses et tégumentaire [2]. Ces fractures constituent une urgence thérapeutique en raison de leur caractère intraarticulaire et doivent bénéficier d’une prise en charge adéquate, afin d’éviter l’évolution vers l’arthrose, qui reste la complication la plus redoutable à long terme [3]. L’association vissage embrochage de Métaizeau peut être utiliser avec succès dans les fractures complexes du tibia proximal avec présence de lésions cutanées, et peut être une alternatives des techniques modernes couteuses en raison de son accessibilité, de son prix bas, et la modalité technique facile [4].

ETUDE RADIO-CLINIQUE 

Etude clinique

Signes fonctionnels :
Sont évocateurs mais non spécifiques, et représentés par une douleur vive de type fracturaire, associée à une impotence fonctionnelle absolue.

Examen clinique :
A l’inspection le genou est augmenté de volume oedématié, associé parfois à une déformation en varus ou en valgus du membre inferieur. L’état cutané doit être soigneusement examiné à la recherche d’une ouverture cutanée qui sera classée en fonction de la classification de Cauchoix et Duparc, ou d’une souffrance cutanée à type de contusion, ecchymose, ou surtout des phlyctènes qui sera classée selon la classification de TSCHERN et GOTZEN, pouvant retardé la prise en charge chirurgicale [11,28]. La palpation cherche un choc rotulien en rapport avec une hémarthrose, et une douleur élective à la palpation du plateau fracturé [29,8]. L’examen clinique devra mettre en évidence une complication vasculo-nerveuse, et ceci en palpant les pouls pédieux et tibial postérieur pour éliminer une lésion de l’artère poplitée, et en étudiant la motricité de la loge antéro-interne de la jambe, ainsi que la sensibilité du dos du pied afin d’apprécier l’état du nerf fibulaire commun. Les lésions osseuses associées sont recherchées localement (tête de la fibula, tubérosité tibiale antérieure, diaphyse tibiale, condyles fémoraux) et à distance du genou (polyfracturé). L’appréciation de l’état ligamentaire et méniscal est souvent difficile à réaliser vue la douleur importante dans la phase aigue. Néanmoins, elle doit être faite systématiquement lors de l’intervention chirurgicale.

Bilan radiologique 

Radiographie standard :
Le diagnostic précis de ces lésions dépend de la qualité du bilan qui précise les traits, les déplacements et le mécanisme de la fracture. Le bilan doit comporter les radiographies standards de face, de profil, éventuellement complétées par les radiographies 3/4 internes et externes qui peuvent dévoiler des traits de fractures obliques . L’association de ces 4 clichés montre la solution de continuité de la surface articulaire, de la direction du trait de fracture et les déplacements des fragments épiphysaires, ainsi que l’importance de l’enfoncement, en sachant que les lésions sont toujours plus graves que ne le laissent supposer les radiographies [30, 32, 34, 35]. Lorsque l’analyse de la fracture est difficile, il est utile de pratiquer des clichés sous anesthésie en position forcée, ces radiographies sont sans danger car elles ne font que reproduire le déplacement Maximal survenu au cours du traumatisme, permettant ainsi une meilleure étude du mécanisme de la fracture, des déplacements, des enfoncements et des lésions ligamentaires (36). Dans notre série ainsi que dans celles de la littérature, les clichés radiographiques de face et de profil ont été réalisés chez tous les patients. Les clichés de ¾ interne et ¾ externe ont été demandé dans 20% des cas.

Tomodensitométrie :
Dans notre série, la TDM a été demandée dans 37% des cas. STRINGER [28] soulignait l’importance de la TDM avec reconstruction sagittale et coronale pour déterminer la localisation et la position des fragments articulaires enfoncés. VAN GLABBECK [37] indiquait systématiquement la TDM avec reconstruction tridimensionnelle chez tous ses patients. DIAS [38] avait objectivé dans son remarquable travail portant sur 157 fractures du plateau tibial, dont 35 avaient bénéficié des 4 clichés standards et d’une TDM :
• changement d’attitude thérapeutique dans 26%.
• changement de la classification (SCHATZKER) dans 6%.
WISKY et AL [28] ont conclu que la TDM avec reconstruction tridimensionnelle permettait une présentation parfaite des traits de fractures similaire à celle obtenu lors de l’exploration chirurgicale. WICHY [39] comparait dans sa série de 42 fractures du plateau tibial, les 4 clichés standards et la TDM spiralée en 3 dimensions pour l’évaluation et la classification, ainsi que la prise en charge thérapeutique des fractures du plateau tibial, et constata que seule l’attitude thérapeutique changeait mais avec un pourcentage assez signifiant avoisinant les 59%.

Imagerie par résonance magnétique
Plusieurs auteurs rapportent l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic des lésions ligamentaires et méniscales associées aux fractures du tibia proximal, mais ils pensaient qu’elle n’était pas nécessaire, vu les délais d’attente trop longs, et les difficultés d’interprétation [40, 41]. KODE [41] avait démontré que l’IRM était au moins égale ou supérieure à la TDM pour l’évaluation et la classification des fractures des plateaux tibiaux, sans pour autant évaluer l’impact de l’IRM sur l’attitude thérapeutique. Ce qui a été démontré par YACOUBIAN et STEPHAN [42] et qui avaient objectivé que l’attitude thérapeutique changeait de 23% si l’IRM est faite en plus des 4 clichés standards, contre 9% seulement si la TDM est faite seule, en plus des clichés standards. Ils ont objectivé aussi que l’IRM a permit dans 21% un changement de la classification, en illustrant mieux le déplacement latéral et l’enfoncement des fragments articulaires. Malgré la précision de l’IRM dans l’étude des ménisques, estimée à 90%, il faut toutefois signaler la possibilité de faux positifs qui peuvent être le fait [43, 44] :
• Du ligament transverse (ligament jugal) au niveau de la corne antérieure du ménisque interne.
• Artères articulaires antéro-internes et externes au niveau de l’hiatus poplité.
• Artéfact de volume partiel lié à la concavité du bord méniscal.
Aucune IRM n’a été réalisée dans notre série. Et ceci en raison de sa non disponibilité en urgence, et du fait que les lésions méniscales et ligamentaires sont dépistées en per-opératoires et réparées soit en per-opératoire soit à distance de la phase aigue. Dans notre série aucun IRM n’a été demandé.