Traitement hystéroscopique des synéchies utérines

Les synéchies utérines sont décrites pour la première fois en 1894 par Heinrich Frish puis plus précisément par le gynécologue Joseph Asherman en 1948, la synéchie utérine ou syndrome d’Asherman est une maladie utérine acquise caractérisée par la formation d’adhérence (tissu de cicatrisation) entre les deux parois internes de l’utérus. Visuellement, il s’agit d’accolement des parois de l’utérus avec une extension plus ou moins prononcée depuis l’orifice externe du col jusqu’au fond utérin [1]. Elles sont totales lorsqu’elles intéressent l’ensemble de la cavité corporéale et l’isthme utérin ou partielles n’intéressant qu’une fraction variable de la cavité utérine et /ou le col [2].

Outre les troubles des règles, les synéchies sont source d’infertilité, de fausses couches spontanées itératives et des anomalies de placentation [3]. Le traumatisme sur utérus gravide semble être l’étiologie la plus fréquente. Il s’agit dans la très grande majorité des cas d’un curetage après avortement spontané incomplet ou d’un curetage du post-partum [4]. L’incidence universelle de synéchies utérine est difficile à évaluer du fait de la fréquence des formes asymptomatiques et de la diversité des populations étudiées [5]. Elle est estimée à 2,75 % dans la population générale [5] , ce taux est variable en fonction des antécédents et de la symptomatologie. Chez les femmes ayant des troubles du cycle menstruel, notamment une aménorrhée secondaire, ce taux varie entre 1,7% et 9% [5], chez les femmes infertiles l’incidence et située entre 4% et 2 % [5]. Historiquement, le diagnostic de synéchie était réalisé par l’hystérosalpingographie [6]. Actuellement, l’hystéroscopie est l’examen de référence dans la prise en charge des synéchies utérines permettant à la fois le diagnostic et dans la majorité des cas leur traitement.

La visualisation directe de la cavité utérine permet à l’hystéroscopie de confirmer la présence des synéchies utérines et d’apprécier leur sévérité [7]. Elle répond aux souhaits émis par Asherman en 1950 qui écrivait : « s’il est possible de voir les adhérences et de les rompre instrumentalement sous contrôle visuel, la méthode idéale aura été trouvée » [5].

Les synéchies utérines désignent la coalescence plus ou moins étendue et organisée des parois internes de l’utérus quelques soit leur localisation depuis l’orifice externe du col. A l’heure actuelle, les synéchies utérines sont le plus souvent d’origine post traumatique survenant dans 70,3% des cas après curetage du post abortum [5]. Outre Les troubles de règles, les synéchies sont source d’infertilité et de fausses couches spontanées itératives. Le développement de l’hysteroscopie opératoire a permis une évolution spectaculaire de la prise en charge chirurgicale des lésions utérines intra cavitaires. L’hystéroscopie est actuellement la technique de référence tant pour le diagnostic que pour le traitement des synéchies. C’est une technique simple qui a permis une réduction de la morbidité, du coût de prise en charge et de la durée d’hospitalisation, parallèlement à une amélioration des résultats thérapeutiques. Les résultats sur le plan anatomique et fonctionnel sont étroitement liés à la sévérité initiale des lésions. Le siège, l’étendu, l’ancienneté et l’étiologie de la synéchie sont des éléments principaux déterminant le pronostic.

Si un bon résultat anatomique est le plus facile à obtenir, Il n’est pas toujours suffisant pour un bon résultat clinique, en particulier en cas de troubles de fertilité où la cause est souvent multifactorielle.

Rappel histologique et physiopathogénique des synéchies utérines

Histologie

La nature histologique des synéchies est variable en fonction du temps. Les synéchies résultent de l’accolement de l’épithélium endométrial, du myomètre ou du tissu conjonctif. La destruction de la couche basale de l’endomètre est remplacée par un tissu de granulation. Dans les synéchies intéressant uniquement la muqueuse, les 2 faces utérines opposées créent un pont muqueux qui est remplacé ensuite par un tissu fibreux solide envahi par des cellules myométriales au bout d’un an [2]. En cas de synéchie fibreuse, il s’agit de bandes fibreuses dépourvues d’endomètre et avasculaires [2].

Microscopiquement, la couche basale lésée comporte un tissu de granulation avec de nombreux fibroblastes, des fibres de collagène ainsi que des cellules macrophagiques. Les formations glandulaires sont rares et désorganisées. Lorsque l’adhérence intéresse le tissu myométrial, le myomètre est irrégulier et peut comporter des amas de cellules endométriales. Des anomalies vasculaires sont également fréquemment rapportées [2].

Physiopathogénie

Le développement des synéchies est lié à un déséquilibre entre la formation et la dégradation de la fibrine [8]. Un processus inflammatoire secondaire à la chirurgie est à l’origine de la formation de fibrine [9] suite à une chaîne d’activation de la coagulation. La fibrinolyse serait insuffisante, conduisant à la formation d’un tissu fibreux via l’envahissement par des fibroblastes et par l’apparition d’un processus d’angiogenèse [10]. Certains éléments influencent la réparation tissulaire et favorisent le risque de synéchie :
– Le rôle de l’imprégnation hormonale est largement décrit : le traumatisme sur utérus gravide expose à un risque élevé de synéchies utérines car l’endomètre est plus fin et plus fragile. De même, une faible imprégnation estrogénique peut favoriser l’apparition de synéchies [7].
– La rétention trophoblastique pourrait engendrer des synéchies via un processus inflammatoire : la persistance de villosités choriales augmente l’activité fibroblastique et la concentration de collagène in situ avant même que la régénérescence endométriale n’ait pu être effectuée [11].
– L’infection a été incriminée dans le développement de synéchies utérines via une cascade inflammatoire déclenchée. Mais son rôle reste controversé.
– D’autres auteurs rapportent un mécanisme d’origine vasculaire : l’altération de la paroi vasculaire avec thrombose et l’augmentation de la résistance vasculaire contribueraient à l’apparition d’une fibrose à l’origine de l’adhérence et des troubles de l’implantation [12].
– Même s’’il n’est pas clairement identifié ; un facteur génétique possible pourrait expliquer l’incidence accrue des synéchies et leur récurrences chez certaines femmes [7].

Epidémiologie

Incidence :
L’incidence des adhérences intra-utérine est difficilement appréciable et probablement sous-évaluée du fait de la fréquence des formes pauci-ou asymptomatiques et de la diversité des populations étudiées. L’incidence est variable en fonction des antécédents et de la symptomatologie. Lorsqu’on s’intéresse aux femmes sans facteurs de risque et asymptomatiques, le taux de synéchie est de 2,75 % [5]. Lorsqu’il existe une aménorrhée secondaire, ce taux varie entre 1,7 % et 9 % [5] et lorsque l’infertilité est au premier plan, l’incidence des synéchies est située entre 4 % et 21 % environ, ce taux est majoré jusqu’à 68 % lorsqu’il existe des antécédents de gestes endo-utérins.

Cependant, L’incidence universelle des synéchies rapportée par les différents auteurs semble être en croissance régulière [13].

La disparité et l’élévation du taux d’incidence des synéchies utérines peuvent s’expliquer par différents facteurs: le grande intérêt porté par les praticiens au synéchies utérines [7], l’utilisation plus répandue de l’hystéroscopie et des moyens non invasifs de diagnostic [14], la fréquence des avortements et en particulier des avortements clandestins, la méthode d’évacuation des rétentions du post-partum et du post-abortum et les zones d’endémie de pathologies infectieuses telles que la tuberculose [2].