Traitement chirurgical des fractures du pilon tibial chez l’adulte

L’étude des fractures du pilon tibial qu’elles soient articulaires ou extra-articulaires, mérite un intérêt particulier car elles peuvent compromettre la fonction de la cheville. Ce sont des fractures rares, elles représentent 3à10% de l’ensemble des fractures du tibia [1] et elles sont graves vu leurs complexités leurs difficultés thérapeutiques et l’absence de couverture musculaire avec une vascularisation pauvre rendant le pronostic sévère dominé par le risque de nécrose cutanée, d’infection, de cal vicieux, de pseudarthrose voir de l’arthrose [2]. En effet, Leur traitement n’est pas univoque [3,4,5,6] et doit prendre en compte non seulement le versant osseux nécessitant une stabilisation initiale ,mais aussi l’environnement des parties molles, source de fréquentes complications cutanées ou infectieuses. Afin d’éviter l’évolution arthrosique souvent mal tolérée avec un retentissement professionnel important, la seule possibilité thérapeutique nécessite un abord chirurgical reconstituant une surface articulaire congruente, seule garante de la meilleure restitution fonctionnelle.

Définition-Histoire chirurgicale du Pilon Tibial 

L’utilisation du terme ‘’Pilon Tibial’’ revient à Etienne Destot en 1911 dans son ouvrage sur la description radiologique des fractures du pied [13]. Le nom Pilon est venu de la ressemblance de la forme du tibia distal à un pilon.

Les fractures du pilon Tibial concernent, sur une vue de face, les lésions osseuses inscrites dans un carré de la largeur de l’épiphyse distale du tibia ; cette zone est également appelée ‘carré épiphysaire’ .Il faut d’embler comprendre qu’une fracture du pilon tibial est définie par rapport à une appartenance à une zone anatomique et non pas par rapport à la présence d’un trait articulaire [14]. Ces fractures ont toujours représenté un défi pour les chirurgiens orthopédistes traumatologues. Elles avaient une mauvaise réputation et leur chirurgie était grevée d’un taux important d’échec [15,16]. Elles ont été considérées jusqu’à la fin des années 70 comme des lésions entrainant un déficit fonctionnel articulaire dans plus de 50% des cas. De ce fait certains auteurs comme Witt, Muller [17,18] proposaient d’emblée une arthrodèse tibio-astragalienne pour les fractures comminutives.

Ruedi et Coll [19,20,21] ont montré que la réduction sanglante anatomique associée à la greffe spongieuse des défects métaphysaires suivie d’une fixation interne par plaque de neutralisation complétée par une immobilisation précoce post-opératoire permettaient d’obtenir des résultats encourageants à moyen et à long terme. Ovadia et Beals [22], Heim et Naser [23], ainsi que Crutchfield et Coll [24] ont repris,entre autres, ce type de traitement avec des résultats variables. La prise en charge s’est orientée par la suite vers la fixation externe [12,25,26] avec une diminution du taux de complications, mais avec des réductions articulaires de moins bonne qualité. D’autres auteurs [27] ont alors proposé le recours à une stratégie en deux temps : Ostéosynthèse par plaque de la fibula et fixateur externe tibio-calcanéen dans un premier temps puis, quelques jours plus tard, ostéosynthèse du tibia par plaque. L’apparition des fixateurs internes posées en percutané et d’enclouage centromédullaires distaux a aussi offert de nouvelles possibilités thérapeutiques aux chirurgiens confrontés à ces graves lésions.

Données épidémiologiques 

La confrontation et l’analyse des résultats avec les données de la littérature se sont faites en tenant compte de plusieurs critères, à savoir les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives.

Fréquence : 

Les fractures du pilon tibial sont des traumatismes rares et graves. Selon Bourne Arlettaz et Evan [25,12,27] elles représentent 7% des fractures du tibia et 1% des fractures du membre inférieur. Decoulx, Razemon, Rousselle [28] ont répertorié 13,7% des fractures du pilon tibial sur 350 cas de fractures du coup-de-pied. De même Mauffrey [1] a rapporté que leur nombre représentait 21% des fractures de l’extrémité inférieure du tibia.

La moyenne d’âge dans ces différentes séries [12,29-34] varie entre 38 et 45 ans.Dans notre série elle était de 42ans. Dans l’ensemble, ces moyennes correspondent à la tranche de la population active en rapport très probablement avec le jeune âge de la population et la prédominance des accidents de la voie publique. L’atteinte fréquente de cette tranche d’âge est grave car elle peut retentir sur l’activité socio-économique.

Les fractures du pilon tibial sont l’apanage de l’adulte jeune comme le rapporte la plupart des séries.

Terrain : 

ans notre série, nous avons constaté un taux de tares associées à 43.33% avec une nette prédominance des affections cardiovasculaires .Aucun de nos patients n’avait une ostéoporose malgré l’âge avancé de certains patients, qui aurait pu provoquer une fragilisation des os pouvant éventuellement faciliter la survenue de fracture.

L’étude rétrospective de la SOFCOT à la 66ème réunion annuelle (1992) faite par HECKEL [30] à propos de 692 observations, a retrouvé un taux élevé de tares associées, de l’ordre de 40% tandis que Assal [37] avait rapporté un taux de 11%. Toutes fois les auteurs n’ont pas pu établir un lien étroit entre fracture du pilon tibial et existence de tares. Il en est de même dans notre série .

Côté atteint : 

Nous avons relevé une prédominance de l’atteinte du côté gauche (63.33%) par rapport au côté droit (36.67%). Ces chiffres rejoignent ceux de la littérature [33,53]. Par contre plusieurs autres auteurs rapportent une prédominance du côté droit [12,32,38]. Aucun mécanisme particulier ne permet d’expliquer ses tendances. La fracture se produit sur le pied de réception lors du traumatisme.