Epidémiologie des infections

Les infections nosocomiales (IN) ou infections hospitalières sont des infections acquises dans un établissement de soins et qui n’étaient pas présentes à l’admission, ni en incubation au moment de l’hospitalisation. [1] L’incidence globale dans les unités des soins intensifs est de 6,9 à 19,9% des patients hospitalisés [2]. Et varie grandement d’un secteur hospitalier à l’autre aussi bien par sa fréquence que par son type. L’infection nosocomiale en milieu de réanimation constitue, de nos jours, un réel problème de santé publique. Au Maroc, bien qu’il n’existe pas encore de réglementation nationale exigeant la déclaration de tous les cas d’infections nosocomiales [3], la lutte contre ces infections a commencé à susciter l’intérêt au cours de ces dernières années et certains hôpitaux ont développé leur propre programme. Ainsi, une première enquête nationale sur les infections nosocomiales a été menée en 1994 et a révélé un taux de prévalence de 8,1 % [4]. L’infection nosocomiale est responsable d’une morbidité élevée et engendre une prolongation de la durée d’hospitalisation, source d’une majoration du coût financier. Elle est également incriminée dans l’augmentation de la mortalité hospitalière.

HISTORIQUE

Les infections dites nosocomiales (du grec : noso : maladie et Komein : prendre soin de) ont existé depuis que l’on regroupe géographiquement les malades pour tenter de leur porter assistance. Jusqu’au 19eme siècle, ces infections étaient essentiellement les mêmes que celles observées alors dans la communauté (cholera, variole, peste, typhoïde, tuberculose, fièvre puerpérale…) tout au plus la promiscuité de beaucoup d’établissements rendait-elle encore plus probable l’acquisition d’une telle affection.

Dès le milieu du 19eme siècle, des progrès majeurs vont être réalisés qui permettront de limiter le développement d’infections hospitalières. Ingaz P. semmel Weiss en 1846 observent que les fièvres puerpérales sont quatre fois moins fréquentes si les accouchements sont effectués par des sages-femmes que des carabines qui pratiquent également des autopsies, en leur imposant une désinfection des mains avant l’accouchement la mortalité par fièvre puerpérale est passée de 11,4 à 1%. [8] Les travaux de Louis Pasteur et de ROBERT KOCH vont ouvrir l’ère de la microbiologie moderne et permettre de comprendre la nature et les modes de transmission des maladies infectieuses ceci aura pour conséquence le développement des techniques d’isolement visant à interférer avec les divers modes de transmission des agents infectieux. En 1942, Fleming découvrait la pénicilline. Depuis cette date, les antibiotiques ont amené un vent d’optimisme et d’euphorie qui laissa croire que la pathologie infectieuse, hospitalière ou non, pourra aisément être maîtrisée. [9] Dès la fin des années cinquante, on a vu l’apparition des épidémies dévastatrices d’infections hospitalières à staphylocoques dorés résistants à la pénicilline. [9] Ceci va susciter un regain d’intérêt pour les infections hospitalières. En effet, si le renforcement des mesures d’hygiènes et la découverte de la pénicilline résistante aux pénicillinases vont permettre de mieux contrôler les infections à staphylocoques dorés, d’autres agents, avant tous les bacilles gram négatif (BGN) mais aussi toutes sortes de bactéries ou de champignons jugés jusqu’alors non pathogènes vont prendre le relais et être à l’origine des infections hospitalières observées aujourd’hui. Ces infections sont difficiles à contrôler car ces agents appartiennent le plus souvent à la flore normale du patient et leur résistance ne fait que s’élargir parallèlement au développement des nouveaux antibiotiques (ATB).

Cette évolution dans l’épidémiologie des infections hospitalières est due en fait aux progrès réalisés au cours de ces dernières années permettant maintenant de traiter des patients dont les moyens de défense sont souvent altérés par leur(s) affection(s) de base, on a recours à des traitements très agressifs (cytostatiques immunosuppresseurs, radiothérapie..) et à des actes médicaux invasifs (chirurgie, sonde, cathéter, drain, tube endo-trachéal…) qui compromettent plus le système de défense déjà fragile.

DÉFINITION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Une infection est dite nosocomiale si elle était absente lors de l’admission à l’hôpital, ce critère est applicable à toute infection. Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection d’acquisition communautaire d’une infection nosocomiale. Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. On considère comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention ou s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant dans l’année qui suit l’intervention.

LES DIFFÉRENTS SITES D’IN :

Selon la dernière conférence de consensus SFAR –SRLF sur la prévention des IN en réanimation, les critères diagnostiques retenus sont ceux proposés par le Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS) qui sont compatibles avec ceux du réseau européen de surveillance des IN (HELICS ICU [12].

Infection superficielle du site opératoire :

Infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au-dessus de l’aponévrose de revêtement diagnostiquée par cas 1, 2 et 3.

Cas 1
-Ecoulement purulent de l’incision.
Cas 2
-Micro-organisme associé à des polynucléaires neutrophiles à l’examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d’un prélèvement tissulaire.
Cas 3
− Ouverture de l’incision par le chirurgien.
− Et présence de l’un des signes suivants: douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur.
− Et micro-organisme isolé par culture ou culture non faite (une culture négative, en l’absence de traitement antibiotique, exclue le cas).

Infection profonde du site opératoire : 

Infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique, affectant les tissus ou organes ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement, ou encore ouverts ou manipulés durant l’intervention, diagnostiquée par cas 1, 2 et 3.

Cas 1
– Ecoulement purulent provenant d’un drain sous aponévrotique ou placé dans l’organe ou le site ou l’espace.
Cas 2
– Déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture par le chirurgien et au moins un des signes suivants: fièvre supérieure à 38°C, douleur localisée ou sensibilité à la palpation.
– Et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d’un prélèvement de l’organe ou du site ou de l’espace ou culture non faite (une culture négative en l’absence de traitement antibiotique, exclue le cas).
Cas 3
– Abcès ou autres signes d’infection observés lors d’une ré-intervention chirurgicale, d’un examen histo-pathologique, d’un examen d’imagerie ou d’un acte de radiologie interventionnelle.