Kit d’auto-apprentissage des voies d’abords latéro-faciales

La chirurgie maxillo-faciale fait appel à une bonne connaissance de l’anatomie et de la biomécanique faciale. Une voie d’abord chirurgicale a habituellement comme objectif principale de permettre une exposition satisfaisante d’une structure anatomique en permettant la réalisation aisée des gestes thérapeutiques en évitant les structures anatomiques nobles (N. et Vx).

A ses objectifs classiques s’ajoute en chirurgie faciale un impératif esthétique. En effet la face étant l’organe de la communication sociale, toute cicatrice au niveau de visage peut engendrer des conséquences sociales considérables. Ainsi plus on latéralise une voie d’abord, plus en la décale par rapport à la région cento-faciale où toute disgrâce esthétiques ne peut échapper au regard. Les diverses approches proposées par les différentes équipes reflètent la complexité de ce domaine mais viennent surtout enrichir l’arsenal thérapeutique du chirurgien. La prise en charge chirurgicale est en constante évolution. Si certains principes de base sont aujourd’hui admis par la grande majorité des praticiens, les modalités pratiques et le choix des indications sont encore sujets à discussion. D’où l’intérêt du kit d’auto-enseignement, qui nous semble une méthode d’enseignement moderne et un des outils d’apprentissage des plus adaptés qui développe chez le lecteur les capacités de concentration, d’attention, de compréhension, d’analyse logique, de synthèse, de sens critique et d’autonomie.

Anatomie descriptive : 

La région temporale : 

Les limites :
Elle limite la région latéro-faciale en haut
La région temporale se limite plus précisément :
➤ En haut par la crête temporale.
➤ En avant par le bord externe de l’orbite.
➤ En arrière par la ligne d’implantation capillaire temporale.
➤ En bas par le bord supérieur du zygoma et de l’AZ.
La sous-unité esthétique temporale est concave, elle tolère mieux les cicatrices en son sein, d’autant plus qu’elle est située dans l’espace latéro-facial, une zone d’ombre, qui est peu visible en regardant le sujet de face.

Les constituants
Peau 
C’est un tissu cellulaire sous-cutané, contenant les follicules pileux et le tissu fibroadipeux. Juste en dessous des follicules pileux chemine :
− Les branches terminales temporo-frontales et temporo-pariétales de l’art. temporale superficielle
− Les veines temporales superficielles, satellites des artères
− Les lymphatiques de la peau et de ce plan sous-cutané, qui se drainent aux ganglions parotidiens et mastoïdiens
− Quelques rameaux moteurs issus de la branche temporo-faciale du NF (rameaux temporaux, rameaux frontaux et rameaux palpébraux).
− Quelques rameaux sensitifs destinés à la peau et provenant en partie du N.temporozygomatique (branche du N.lacrymal) et en partie du N. auriculo-temporal.

Le fascia temporal superficiel :  
Le fascia temporal superficiel est une lame cellulo-fibreuse d’autant plus mince qu’elle se rapproche de l’AZ sur laquelle elle s’insère. Cette lame fibreuse comporte :
− La branche frontale du NF
− L’art. temporale superficielle et ses branches
− L’art. auriculaire postérieure et occipitale.

L’espace sous-aponévrotique de Merckel  
Il s’agit d’un tissu conjonctif lâche, riche en fibres élastiques, correspondant à un véritable espace de glissement, donnant au cuir chevelu sa mobilité naturelle et où vont d’ailleurs se collecter les phlegmons et les hématomes. Cet espace de décollement théoriquement avasculaire est en réalité parcouru de 4 à 5 perforantes issues du pédicule temporal superficiel.

Le fascia temporal profond 
Elle a la forme du muscle temporal qu’elle recouvre, plus épaisse que son homonyme superficiel. Puis elle se divise plus bas en un feuillet superficiel et un feuillet profond pour former le canal triangulaire sus-jacent au zygoma. L’espace ainsi créé entre-eux est comblé par du tissu cellulo-adipeux où cheminent en partie l’art. temporale profonde moyenne, ainsi que l’art. zygomato-orbitaire et quelques veines et le NF. Lors des abords coronaux l’incision du fascia temporal superficiel et le passage au contact du fascia profond permet d’épargner la branche frontale du NF. Il est vascularisé par des branches de l’art. temporale moyenne  .

 Le muscle temporal :  
C’est un muscle large en éventail à sommet inférieur, mince en haut, épais et étroit à son extrémité inférieure.

Il comprend deux faisceaux étalés réunis en bas par un tendon commun :
− Un faisceau superficiel, d’origine aponévrotique, qui naît des deux tiers de la face profonde de l’aponévrose temporale qui le recouvre.
− Un faisceau profond osseux qui naît de toute l’étendue de la fosse temporale, sauf au niveau de la gouttière rétro-zygomatique qui est occupée par un coussinet adipeux. Les fibres convergent vers un tendon commun qui se rétrécit et s’épaissit en descendant, il coiffe l’apophyse coronoïde de la mandibule et se termine au niveau du trigone rétro-molaire où il rencontre le buccinateur.

Le périoste :  
Cette couche périostée est le siège d’anastomoses vasculaires importantes entre le muscle et le plan osseux.

Le plan osseux : 
Il correspond à la paroi profonde de la fosse temporale formée par la réunion au niveau du ptérion de la table externe de l’écaille du temporal, du frontal, du pariétal, et de la grande aile du sphénoïde. Il s’agit d’une paroi très mince expliquant la fréquence des HED traumatique à ce niveau.