Les mélanomes malins cutanés

Le mélanome est une prolifération tumorale développé aux dépens des mélanocytes, cellules localisées au niveau de la couche basale de l’épiderme au sein des kératinocytes dont la fonction principale est la synthèse de la mélanine et il représente moins de 10% des cancers cutanés au Maroc mais il est de loin le plus mortel étant responsable de 75% des décès liés aux cancers cutanés en France. [1-2] Son incidence est en augmentation dans les pays à race blanche (3 à 7% chez les caucasiens) avec une augmentation simultanée de la mortalité. Dans les populations hispaniques et africo-américaines, l’incidence est plus faible mais ces groupes ethniques ont plus de risque de développer des mélanomes à potentiel métastatique plus élevé avec un plus mauvais pronostic. En Afrique, les mélanomes sont peu fréquents, mais souvent épais de type nodulaire ou acrolentigineux avec des métastases ganglionnaires précoces. [2] Le mélanome cutané est une maladie  multifactorielle  qui dépend principalement de  l’interaction entre le type de peau et l’exposition aux UV 13T(période et intensité) et de facteurs individuels (origines ethniques, facteurs génétiques, pigmentation de la peau, comportement) . L’examen histologique permet de confirmer la nature mélanocytaire de la tumeur et de déterminer les critères histo-pronostiques : Degrés d’invasion (classification de Clark) et l’épaisseur de la tumeur (indice de Bresslow). Le mélanome cutané est le plus agressif des cancers de la peau et sa dangerosité provient de sa grande capacité à former des métastases. A l’heure actuelle, la prévention et la détection précoce de la lésion primitive restent les seuls moyens d’aboutir à une guérison. Jusqu’à maintenant, peu de solutions existaient dans la prise en charge du mélanome métastasique reposant essentiellement sur une chimiothérapie dite « palliative » c’est-à-dire prodiguée dans le but de soulager les symptômes sans visée curative. Actuellement, le développement de la biologie moléculaire a permis d’aborder les mécanismes moléculaires de la progression tumorale et de mettre en lumière des gènes impliqués dans cette évolution. Toutefois, des difficultés importantes persistent : il existe une grande variabilité dans l’expression de ces gènes non seulement d’un patient à l’autre, mais aussi selon les stades de la maladie, locaux ou métastatiques, par ailleurs, certaines des mutations retrouvées au cours du mélanome peuvent également être présentes dans des lésions bénignes (naevus). La variabilité génotypique associée au mélanome rend le ciblage thérapeutique complexe et constitue actuellement un défi majeur en termes de traitement.

Définitions : 

Mélanome »: terme issu du grec « mélas »: noir et « oma »: tumeur. C’est une tumeur maligne développée au dépends des mélanocytes (cellules qui synthétisent la mélanine qui est à l’origine de la pigmentation de la peau), apparaissant le plus souvent sur la peau ou rarement sur les muqueuses. Le plus souvent de novo ou plus rarement sur un naevus préexistant. Le terme naevus, désigne toute hyperplasie des mélanocytes, circonscrite et bénigne dans la peau. Ces tumeurs mélanocytaires, sont à distinguer des mélanoses circonscrites qui Sont de simples pigmentations liées à un hyperfonctionnement des Mélanocytes (dépôts de mélanine sans prolifération cellulaire), comme les tâches café au lait, et les éphélides du sujet roux et lentigos solaires du sujet âgé.

RAPPEL HISTOLOGIQUE

La peau est constituée de trois couches superposées, de la surface vers la profondeur du corps : l’épiderme, le derme et l’hypoderme .

L’Epiderme 

L’épiderme, couche la plus superficielle de la peau, est un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé dans la constitution duquel entrent quatre populations cellulaires différentes : les kératinocytes, les mélanocytes, les cellules de Langerhans et les cellules de Merkel. L’épiderme ne contient aucun vaisseau sanguin ni lymphatique, mais renferme de nombreuses terminaisons nerveuses libres et des canaux sudorifères. Il est mis au contact du derme par un ensemble de structures désignées sous le nom de jonction dermo-épidermique.

Les kératinocytes :
Le kératinocyte est la cellule épidermique essentielle, il modifie sa morphologie suivant sa situation dans les couches de l’épiderme et son état de maturation. On distingue ainsi plusieurs couches au niveau de l’épiderme
◆ La couche basale ou germinative : cellules cubiques ou prismatiques, prolifèrent par division mitotique et assurent le renouvellement de l’épiderme.
◆ La couche à épines ou spinocellulaire : les cellules commencent à s’aplatir, mais leur noyau et organites cytoplasmiques sont intacts. Les épines observées en microscopie optique correspondent à des systèmes de jonction appelés : Desmosomes.
◆ La couche granuleuse : cellules très aplaties, les noyaux commencent à dégénérer et surtout commencent à apparaître les grains de kératohyaline.
◆ La couche de transition appelée également couche claire.
◆ La couche cornée est formée de kératinocytes ayant perdu leur noyau et leurs organites .

Les mélanocytes :
Dans l’épiderme, les mélanocytes sont situés principalement dans la couche basale. Ils ont un aspect étoilé avec un corps volumineux, un noyau rond central et des prolongements cytoplasmiques. Les mélanocytes sont dépourvus de systèmes de jonction intercellulaire avec les cellules voisines, notamment les tonofilaments et les desmosomes. Par contre, on note la présence de filaments intermédiaires de vimentine et de mélanosomes. Les prolongements cytoplasmiques des mélanocytes s’insinuent entre les kératinocytes représentant avec eux l’unité épidermique de mélanisation (UEM). Une UEM= un mélanocyte + une quarantaine de kératinocytes. Le nombre des mélanocytes varie selon la localisation des régions cutanées chez un même individu. Ainsi, leur densité est de 2000/mmP 2P pour la peau de la face et de 1000/mm2 pour celle du corps. Par contre, leur nombre est sensiblement identique dans toutes les populations humaines (caucasiennes, négroïdes et mongoloïdes), la différence de couleur s’expliquant par la qualité et la quantité de pigments mélaniques que ces cellules produisent.

En microscopie optique, les mélanocytes ne sont identifiables qu’avec des colorations argentiques ou par des techniques immunohistochimiques (HMB 45, anticorps anti-protéine S100, Melan A par exemple) .

Les cellules de Langerhans :
Ce sont des cellules dispersées entre les kératinocytes de la couche à épines de l’épiderme, pourvues de corps cellulaires peu colorés, riches en lysosomes, et contiennent des inclusions caractéristiques appelées « corps de Birbeck » qui sont des bourgeonnements de l’appareil de Golgi. Ces cellules jouent un rôle de phagocytose, elles captent les antigènes à la surface de la peau et les présentent aux lymphocytes.

Les cellules de Merkel :
Ces cellules appartiennent au système neuroendocrinien diffus et sont situées dans la couche basale. Ressemblent morphologiquement aux cellules basales avec deux différences :
◆ Possèdent des granules neuroendocrines arrondis entourés par une membrane.
◆ des terminaisons nerveuses amyéliniques intra-épithéliales viennent au contact de ces cellules.

Le derme 

Le derme est un tissu conjonctif de soutien riche en vaisseaux sanguins, il contient les glandes annexes de la peau, les follicules pileux, les corpuscules tactiles ainsi que des cellules dendritiques d’origine médullaire, il s’organise en deux couches :
• couche sous épithéliale appelée également derme papillaire: la plus superficielle : composée de tissu conjonctif lâche avec de fines fibres élastiques. La surface de la frontière avec l’épiderme est augmentée par la présence de petites expansions en forme de mamelons (papilles dermiques).
• couche réticulaire : la plus profonde : plus dense que la précédente avec des fibres de collagène en faisceaux et des fibres élastiques enchevêtrées en plexus.