Le traitement des fractures de la diaphyse humérale par enclouage centromédullaire

Les fractures de la diaphyse humérale sont définies comme étant une solution de continuité de la diaphyse humérale dans une région limitée en haut par le bord inférieur du muscle grand pectoral, en bas par le bord inférieur de l’insertion du muscle brachial antérieur autrement dit à quatre travers de doigts au dessus de l’articulation huméro-radio-cubitale [1]. Elles sont les moins fréquentes des fractures diaphysaires occupant la 4ème place derrière la fracture de la jambe. Elles représentent 2% de l’ensemble des fractures [2].Cette fréquence est en augmentation croissante en raison de la recrudescence des accidents de la voie publique [3]. La prise en charge de ces fractures est partagée entre partisans du traitement orthopédique et ceux du traitement chirurgical [4]. Le traitement chirurgical est lui-même controversé dans ses indications et ses techniques [5]. L’enclouage centromédullaire en matière de ces fractures fait partie de cet arsenal thérapeutique. Les complications les plus fréquentes sont représentées par la paralysie du nerf radial et la pseudarthrose.

Rappel anatomique 

L’humérus forme le squelette du bras. C’est l’os le plus long et le plus gros du membre supérieur. Le corps de cet os est globalement cylindrique en haut et prend progressivement une forme triangulaire et aplatie en bas. Il s’articule par son extrémité distale avec l’extrémité supérieure des deux os de l’avant bras par son extrémité proximale avec et la glène de l’omoplate ainsi le verrouillage proximale comporte des risques pour cette articulation glénohumérale. La longueur excessive d’une vis frontale intra céphalique la rend intra articulaire, agressive pour le cartilage glénoïdien et à l’origine de douleurs sequellaires et devrait rester strictement intra céphalique. La surface corticale est marquée par des crêtes dessinant des bords qui délimitent trois surfaces lisses diaphysaires régulières.

Les trois faces de l’humérus 

la face antéro-externe :
Elle est occupée dans sa partie proximale par la crête rugueuse du V d’insertion deltoïdienne, la partie distale s’élargit, devient convexe, donne insertion au brachialis (brachial antérieur).

La face postérieure :
Elle est lisse et légèrement convexe transversalement, barrée de haut en bas et dedans en dehors par la gouttière du nerf radial séparant les insertions du muscle vaste latéral en haut et en dehors, de celle du vaste médial en bas et en dedans.

La face antéro-interne :
Elle est parcourue en haut par la longue portion du biceps au fond de sa gouttière, donne l’insertion au muscle coracobrachialis à son tiers moyen, au brachialis à son tiers distal, elle est à ce niveau large et convexe. Les faces antéro-externe et interne prolongent à la partie distale les deux arrêtes saillantes de la palette humérale : l’épicondyle et l’épitrochlée .

Les trois bords de l’humérus

Le bord latéral et médial :
Ces deux bords sont d’autant plus marqués qu’on se rapproche de son extrémité inférieure. Ils donnent insertion aux deux cloisons aponévrotiques qui séparent les loges antérieures et postérieures du bras. Le bord externe est interrompu dans sa partie moyenne par la gouttière radiale qui passe de la face postérieure à la face externe.

Le bord antérieur
Parfois appelé ligne âpre, rugueux en haut, il se confond avec la lèvre externe de la coulisse bicipitale, puis il devient mousse et arrondi dans sa partie inférieure. En bas, il se bifurque en deux branches englobant la fossette coracoïdienne .

Le canal médullaire

La diaphyse humérale est vrillée sur son axe comportant une section proximale cylindrique qui tend à s’effacer à la partie distale pour constituer les deux piliers de la palette humérale de structure compacte et triangulaire. De Mourgues [12] a mesuré chez l’adulte les diamètres endomédullaires transversaux et sagittaux qui sont respectivement de l’ordre de 18 et 17 mm au 1/3 proximal, 12 et 11 mm au 1/3 moyen et 8,5 et 9 mm au 1/3 distal. On conclu donc que la cavité médullaire présente un rétrécissement progressif proximo-distal parfois très marqué. Elle est globalement rectiligne dans le plan frontal mais elle présente une double courbure dans le plan sagittal et la courbure distale dirigée vers l’avant est la plus marquée.

L’alésage a pour but d’unifier le diamètre intramédullaire . L’aspect de la cavité médullaire de l’humérus permet donc de montrer que celle-ci ne revêt pas la forme classique en sablier symétrique des diaphyses fémorale et tibiale, mais bien celle d’un entonnoir dont le grand diamètre proximal contraste avec l’étroitesse de sa portion distale . Par ailleurs, le canal médullaire apparaît relativement circulaire sur ses 2/3 proximaux pour devenir plus aplati dans le plan frontal dans son 1/3 distal. Le profil moyen de la cavité médullaire revêt la forme d’un S très allongé avec une concavité distale antérieure assez marquée. Ce S n’est pas frontal, mais inscrit dans un plan oblique en arrière et en dedans, correspondant en fait à l’axe de la rétroversion de la tête humérale [13].

Vascularisation

Elle est assurée par l’artère humérale qui aboutit à un double système, périosté et nourricier .

Le système périosté:
Il s’étend sur toute la hauteur de la diaphyse. Les artérioles constituent les mailles d’un réseau artériel qui semble cependant moins dense dans une zone située environ entre la moitié supérieure de la diaphyse et son quart inférieur. Ce système est étroitement dépendant des insertions musculaires corticales, ce qui explique le rôle néfaste des abords directs de la diaphyse [10]. Les ostéosynthèses intramédullaires respectent généralement cet apport vasculaire.

Le système nourricier
Il a plusieurs sources.

a) La source principale :
Elle est représentée par l’artère nourricière principale, branche de l’artère humérale, qui pénètre la corticale interne par le trou nourricier ; plus l’os est jeune, plus ce trou nourricier est bas situé (tiers inférieur chez le fœtus, tiers moyen chez l’adulte) [10]. Après avoir traversé obliquement de haut en bas la corticale, elle descend verticalement dans le canal médullaire sur une longueur de 1 à 2 cm. Elle se divise ensuite en deux branches : artères nourricières secondaires supérieure et inférieure de l’humérus.

b) Les sources secondaires :
Elles sont représentées par des artères nourricières accessoires inconstantes mais fréquemment retrouvées. Elles sont issues des circonflexes ou de leurs branches à la partie supérieure, de l’humérale profonde à la partie moyenne et des branches inférieures de l’humérale ou de ses collatérales à la partie inférieure. L’axe de la diaphyse et lorsqu’il se crée une solution de continuité à ce niveau, la vascularisation périostée étant plus pauvre que sur le reste de la diaphyse, toutes les conditions favorables à une mauvaise consolidation sont réunies, ce fait pourrait expliquer la fréquence de pseudarthrose à ce niveau [9].