Prise en charge des traumatismes orbitaires

L’orbite est une région stratégique. Sa situation au carrefour entre le crâne et la face et la richesse de ses éléments constitutifs expliquent la gravité potentielle de ses atteintes sur le plan fonctionnel, esthétique et vital. Les fractures de l’orbite constituent un défi diagnostique et thérapeutique. La prise en charge de ces traumatismes est multidisciplinaire et nécessite une étroite collaboration entre chirurgien maxillo-facial, neurochirurgien et ophtalmologue. Les indications du traitement chirurgical dépendent essentiellement de la gravité des fractures orbitaires, de l’importance des déplacements et de leurs conséquences fonctionnelles. C’est pour cela qu’il nous a semblé intéressant d’analyser 35 cas de fractures de l’orbite, opérés dans le service de chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital Militaire Avicenne de Marrakech entre 2011 et 2015.

Les signes précoces :

Sur le plan général Il faut considérer le traumatisé facial comme étant un polytraumatisé de la face et du corps pour cela il faut obligatoirement rechercher des urgences chirurgicales pouvant mettre en jeu le pronostic vital telles les hémorragies massives (plaies faciales, rhinorrhée, fractures du tiers moyen de la face…) et les asphyxies (fractures bifocales de la région symphysaire avec glossoptose, inhalation de sang, de fragments dentaires ou de morceaux de prothèse dentaire…). D’autres Lésions peuvent être associées (lésions instables du rachis cervical, contusions cérébrales, poly traumatisme).

Sur le plan local ; les victimes vu précocement dans les premiers jours qui suivent le traumatisme présentent souvent une exophtalmie associé parfois à un ptôsis dû à l’œdème et à l’ecchymose des paupières et des atteintes des voies lacrymales. Parfois le patient présente une diplopie et une paralysie oculaire. Parfois le patient présente une cécité immédiate et qui dans la plupart des cas sera définitive lorsqu’elle est secondaire à une section ou à une compression du nerf optique, la levée de la compression du nerf sera urgente même si le pronostic visuel reste sombre. Le traitement chirurgicale de la fracture de l’orbite dans cette condition n’aura qu’un but esthétique [10, 11, 12] d’où l’intérêt d’un examen ophtalmo précis (fond œil, AV, PEV, champ visuel).

Le patient présente parfois des déformations du cadre orbitaire d’où la nécessité d’une palpation prudente et douce : les lésions du cadre siègent souvent au niveau des sutures osseuses zygomatomaxillaires, frontozygomatiques où l’on pourra observer un ressaut en « marche d’escalier » avec point douloureux exquis. La distance intercanthale est augmentée en cas de dislocation orbito-nasale et des fractures du complexe naso-ethmoido-maxillo-fronto-orbitaire.

La fracture du plancher de l’orbite en trappe Door représente une urgence chirurgicale où le chirurgien doit lever l’incarcération musculaire dans les premières six heures sinon s’installeront les lésions ischémiques définitives. Elles sont plus fréquentes chez les enfants, les signes cliniques fonctionnels sont très important (douleur intense, diplopie) et contrastent avec les signes radiologiques qui sont pauvres.

Les signes tardifs :

1. L’énophtalmie qui résulte d’une rétrusion du globe oculaire dans l’orbite par plusieurs mécanismes.
◆ soit par un élargissement du cadre orbitaire
◆ soit par fuite de la graisse et d’un muscle à travers les parois
◆ soit les deux à la fois [16,17].

2. l’exophtalmie résulte d’une extrusion de l’œil hors de l’orbite. Souvent l’exophtalmie initiale secondaire à l’œdème et l’hématome quand elle régresse laisse place à une énophtalmie secondaire.

Dans les cas sévères Le globe oculaire peut être enfoncé et abaissé, le dommage esthétique est évident on parle de dystopie oculaire.

L’énophtalmie est appréciée en demandant au patient de regarder vers le haut et en comparant la protrusion du globe oculaire par rapport au côté Adelphe [34]. Elle peut être quantifiée au moyen d’un exophtalmomètre de Hertel. La fréquence de l’énophtalmie dans la série de Munoz et al [6] était de 28,5% et de 30% dans l’étude de PLODER et al [8]. Elle était de 1,25% dans la série de Bouguila et al [1] et 0% selon GAS et al [4].

La diplopie post traumatique est souvent secondaire à une fracture de la paroi orbitaire inférieure avec une incarcération du muscle droit inférieur. Cette incarcération, qui sera recherchée par la réalisation d’une tomodensitométrie en coupe coronale et des coupes en reconstruction sagittale. Moins fréquemment, l’incarcération concerne le muscle droit médial, il en résulte une diplopie horizontale. Dans tous les cas, il existe habituellement une augmentation du volume du tissu orbitaire par l’œdème qui tend à s’amender relativement vite (en quelques semaines), avec parfois une régression de la diplopie [14]. Le test de Lancaster permet de contrôler la persistance ou la disparition de la diplopie. Quand la diplopie est définitive elle est souvent due à une incarcération permanente ou à une fibrose des muscles oculomoteurs ou paralysie nerveuse.

L’abord sémiologique de cette diplopie post traumatique obéit à plusieurs grandes règles [15]: Il n’existe aucun parallélisme entre l’importance de la fracture et les troubles oculomoteurs. Une diplopie horizontale est souvent mieux tolérée qu’une diplopie verticale. L’absence de diplopie initiale, n’exclue pas de diplopie secondaire d’où l’intérêt du test de Lancaster initial et de contrôle. L’exploration de la motilité oculaire se fait en première intention au doigt ou en fixant l’extrémité d’un stylo, elle recherche essentiellement des limitations de l’élévation ou de l’abaissement qui permettent théoriquement de prédire le site de la fracture du plancher par rapport à l’équateur du globe .

La palpation orbito-palpébral retrouve parfois un emphysème sous-cutané signant une communication entre les tissus orbitaires et les cavités sinusiennes environnantes ; elle évalue également les troubles de la sensibilité dans les territoires des nerfs supra- et infra orbitaires. Lors du traumatisme de l’orbite on aura le plus souvent une hypoesthésie dans le trajet du nerf sous orbitaire soit infra ou supra orbitaire, mais on peut avoir également une hyperesthésie douloureuse au trajet du nerf.

La fréquence de l’hypoesthésie varie entre 13 et 53% selon les données de la  littérature. Quant à notre série l’hypoesthésie représente 68,57%. La fréquence élevée de l’hypoesthésie s’explique par la fréquence des contusions du nerf lors des traumatismes par mécanisme direct. On doit systématiquement faire un examen maxillo-facial, en recherchant une épistaxis, une limitation de l’ouverture buccale, ou des troubles de l’articulé dentaire associés à des fractures occluso-faciales.