Les sténoses trachéales au service d’ORL

Les sténoses trachéales sont des diminutions du calibre de l’arbre respiratoire siégeant au niveau de la trachée dont les causes sont nombreuses mais largement dominées par les différentes formes d’assistance respiratoire. Les sténoses trachéales posent un problème toujours actuel et grave.

Les symptômes d’une sténose trachéale ne sont pas spécifiques, pouvant aller d’une dyspnée légère à l’insuffisance respiratoire aiguë, mais elle doit être systématiquement évoquée chez tout patient dyspnéique ayant déjà bénéficié d’une intubation ou d’une trachéotomie.

La tomodensitométrie a encore progressé avec possibilité de réaliser une reconstruction tridimensionnelle voire une endoscopie « virtuelle ».

L’objectif du traitement est de rétablir une filière suffisante pour une respiration par les voies naturelles, mais cela se fait souvent aux dépens du résultat vocal. Ce traitement comprend des interventions curatives (résection anastomose, recalibrage des sténoses au laser) et des interventions palliatives (dilation, mise en place de prothèse endotrachéale et trachéotomie).

La trachée représente le plus long élément des voies aériennes faisant suite au larynx et se divisant pour former les bronches principales. Sa moitié supérieure est cervicale, tandis que sa moitié inférieure est intra thoracique (figure1). Elle est donc soumise à des contraintes pressionnelles variables dans le temps et l’espace en fonction de la respiration.

Grâce à sa structure fibro-musculo-cartilagineuse, la trachée résiste au collapsus lors des dépressions endoluminales, mais adapte également son diamètre grâce au muscle trachéal. Son épithélium respiratoire pseudostratifié cilié permet la production et la clairance du mucus. L’organogenèse révèle l’origine de la trachée à la face ventrale de l’endoderme digestif primitif à la fin du premier mois in utero. La trachée possède une structure en relation étroite avec ses fonctions cylindrique, elle assure le passage de l’air durant tout le cycle respiratoire, permettant ainsi l’hématose et la phonation : c’est la fonction aérienne de la trachée placée sous le contrôle du système nerveux parasympathique (impliqué dans l’innervation afférente sensitive et efférente motrice). La trachée présente aussi une fonction de drainage liée à son appareil mucociliaire autorisant l’élimination des particules inhalées vers le pharynx. Enfin, le bronchusassociatedlymphoid tissue (BALT) formé d’amas lymphoïdes pariétaux assure à la trachée une fonction immunitaire spécifique.

ANATOMIE ANALYTIQUE

Situation : 

La trachée est placée devant l’œsophage, elle parcourt successivement la partie antéroinferieure du cou puis la partie supérieure du thorax. Elle présente donc sur le plan topographique deux segments un segment cervical et un segment thoracique.

◆  Le segment cervical s’étend du bord inférieur du cricoïde C6 jusqu’au plan horizontal passant par le bord supérieur du sternum, à hauteur de la deuxième vertèbre thoracique, il mesure 6 à 7 cm de haut, l’étendue de la portion cervicale de la trachée varie suivant l’âge.
◆  Le segment thoracique de la trachée occupe toujours un plan médian en avant de l’œsophage, il s’étend du bord supérieur du sternum jusqu’à la bifurcationtrachéale à la hauteur de TH5 où elle donne naissance à deux bronches principales droite et gauche. La bronche principale droite fait un angle moyen de 25° avec l’axe trachéal : elle est courte (20 à 25 mm), verticale et de fort calibre (15 à 16 mm). À l’opposé, la bronche principale gauche fait un angle moyen de 45° avec l’axe trachéal : elle est plus longue (40 à 45 mm) que la droite, horizontalisée et de plus petit calibre (10 à 11 mm). Cette situation explique classiquement la fréquence des corps étrangers bronchiques du côté droit, des pneumopathies droites d’inhalations, des intubations trachéo-bronchiques droites sélectives en anesthésie. La hauteur du segment thoracique est identique à celle du segment cervical et mesure 6 à 7 cm.

Direction : 

La trachée descend obliquement sur la ligne médiane d’avant en arrière, s’éloignant progressivement de la surface cutanée. Elle est à 18 mm de la peau dans la région infracricoïdienne, à 40-45mm de l’orifice d’entrée du thorax, à70 mm à hauteur de la bifurcation trachéale. Ainsi, l’accès à la trachée est-il plus facile dans son segment cervical supérieur qu’inférieur : la trachéotomie haute de Boyer portant sur les trois premiers anneaux est plus aisée que la trachéotomie basse de Trousseau intéressant le segment de trachée entre le quatrième et le septième anneau.

Mobilité : 

La trachée est un organe très mobile horizontalement suivant des influences mécaniques diverses de voisinage, mais aussi verticalement puisqu’elle suit le larynx lors des mouvements de déglutition, s’élevant et descendant avec lui. Ce quiexplique que les tumeurs de la trachée ou adhérente à elle (goitre) se mobilisent pendant la déglutition. La trachée est également, de par sa structure, un organe élastique et extensible. Sa fixité est liée à sa continuité en haut avec le larynx, en bas avec les bronches principales et les pédicules pulmonaires, de façon moindre en arrière grâce à sa contiguïté avec le plan œsophagien et vertébral.

Dimensions : 

Il faut considérer la longueur et le calibre trachéal. La longueur moyenne de la trachée est de 12 cm chez l’homme adulte, 11 cm chez la femme. Les segments thoracique et cervical sont pratiquement égaux de 6 à 7 cm. Néanmoins, cette longueur est très variable, suivant les sujets, et chez un même sujet, suivant que le larynx est au repos ou en mouvement, suivant la position de la tête en flexion ou en extension : la trachée s’allonge quand le larynx s’élève ou que la colonne cervicale, très mobile, se renverse en arrière. Elle se raccourcit dans les conditions contraires. Les variations extrêmes sont de l’ordre de 3 à 4 cm. Elles sont en rapport avec l’élasticité structurelle du conduit trachéal, expliquant la possibilité de résection anastomose bout à bout de la trachée, mais ne pouvant pas dépasser classiquement une hauteur de six anneaux. Les anneaux cartilagineux donnent la forme du calibre trachéal (circulaire, triangulaire…).

Le calibre trachéal varie suivant l’âge et le sexe. Il est un peu plus important chez l’homme, expliquant les différentes tailles des canules de trachéotomie et des sondes d’intubation trachéale. Le diamètre trachéal est en moyenne de :
• six mm chez l’enfant entre 1 et 4 ans ;
• Huit mm chez l’enfant entre 4 et 8 ans ;
• 10 mm chez l’enfant entre 8 et 12 ans ;
• 13 à 15 mm chez l’adolescent ;
• 16 à 18 mm chez l’adulte.

En fait, le calibre trachéal varie aussi par la seule tonicité du muscle trachéal, qui amène presque au contact l’une de l’autre les extrémités des anneaux cartilagineux, réduisant le calibre à 12 mm en moyenne. Lorsque le sujet fait un effort, avec occlusion glottique, le calibre se dilate alors, atteignant les chiffres de 16 à 18 mm chez l’adulte. Ce calibre trachéal est uniforme sur la hauteur des deux segments cervicaux et thoraciques.

Structure microscopique de la trachée : 

La trachée est un tube flexible constitué de tissu conjonctif fibro-élastique et de cartilage, permettant dilatation et élongation pendant l’inspiration, le relâchement passif durant l’expiration. Les anneaux cartilagineux hyalins incomplets en arrière constituent le soutien de la muqueuse trachéale, l’empêchant de se collaber pendant l’inspiration. Les fibres musculaires lisses, joignant en arrière les extrémités libres des anneaux, forment le muscle trachéal de Reisseisen. La contraction de ces fibres provoque une réduction du diamètre et l’augmentation de la pression intra thoracique au cours de la toux . L’épithélium trachéal respiratoire est pseudostratifié cilié, contenant de nombreuses cellules caliciformes, possédant de courtes villosités apicales. Irrité par la fumée de tabac, cet épithélium se transforme (métaplasie) en un épithélium stratifié, pavimenteux avec disparition de l’activité ciliaire. Celle-ci est nécessaire grâce à son mouvement continuel, pour l’entraînement des sécrétions glandulairesvers le pharynx. La membrane basale est épaisse, et sépare l’épithélium du chorion sous-jacent. Le chorion est un tissu conjonctif lâche, très vascularisé, plus dense dans la partie profonde, formant une bande de tissu fibro-élastique nette. La sous-muqueuse, lâche est située plus profondément. Elle est riche en glandes mixtes séro-muqueuses, dont le nombre diminue dans la partie inférieure de la trachée.