Traumatisme rénal de haut grade

On entend par traumatismes du rein, toutes les lésions traumatiques qui peuvent intéresser les quatre constituants de cet organe : la capsule, le parenchyme rénal, les voies excrétrices urinaires supérieures et le pédicule rénal (1). Les traumatismes graves du rein sont définis par l’AAST (American association for the surgery of trauma) par la présence d’un grade III, IV et V (2) ; ils sont plus rares et se trouvent dans 5% des cas en moyenne. Les traumatismes pénétrants du rein sont moins fréquents que les traumatismes fermés, toutefois, leur incidence a augmenté au cours des dernières décennies en raison de l’accroissement de la violence urbaine (3).

Grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie depuis la dernière décennie, notamment tomodensitométrique, la prise en charge des traumatismes du rein s’est modifiée au profit d’une abstention chirurgicale et d’une surveillance armée (4). Le scanner abdominopelvien (uroscanner) s’est imposé comme l’examen de référence de première intention, permettant une analyse initiale pour une meilleure prise en charge des lésions (5, 6).

La conduite thérapeutique diffère selon le bilan initial à l’admission, l’état clinique du patient et surtout le bilan hémodynamique et la classification radiologique au scanner.

ANATOMIE DESCRIPTIVE DES REINS

Généralités:
Les reins et leurs pédicules, ainsi que les uretères, les glandes surrénales, le pédicule testiculaire chez l’homme ou ovarien chez la femme, sont situés dans la région rétro-péritonéale latérale. Cette région est située en avant de la région lombaire musculaire latérale, en arrière de la cavité péritonéale, en dehors de région pré-vertébrale des gros vaisseaux, au dessus de la région pelvi-sous-péritonéale, au dessous du diaphragme et de la paroi postérieure du thorax.

Morphologie : 
La forme du rein est classiquement comparée à celle d’un haricot dont le hile est situé à la partie moyenne du bord interne et creusé d’une cavité : le sinus rénal. Il est allongé verticalement et aplati d’avant en arrière et on lui décrit une face antérieure convexe, une face postérieure plane, un bord interne concave, un bord externe convexe et deux pôles supérieure et inférieure. De coloration rougeâtre, de consistance ferme, les reins ont une surface extérieure lisse et régulière, ils revêtent parfois un aspect lobulé, reliquat de leur disposition embryonnaire chez le nourrisson.

Structure :  
Le rein est constitué d’une capsule fibreuse périphérique, la capsule rénale. Son parenchyme comprend des parties triangulaires à base externe qui constituent la zone médullaire ou pyramides de Malpighi dont les sommets forment au niveau du sinus rénal les papilles. Entre celles-ci et la partie externe du rein s’organise la zone corticale qui forme les colonnes de Bertin. A la périphérie la zone corticale comprend d’une part les pyramides de Frrein qui prolongent les pyramides de Malpighi vers la surface du rein ; et les corpuscules de Malpighi, tissu granuleux séparant les unes des autres les pyramides de Ferrein et contenant les glomérules. On compte 8 à 10 papilles par rein et 10 à 20 orifices par papille.

Le segment initial de la voie excrétrice prenant naissance dans le sinus du rein à son bord interne est constitué par les petits calices qui coiffent le sommet des papilles rénales au fond du sinus du rein (au nombre de 10 à 15) et se réunissent par groupe de 2 ou 3 pour former les grands calices qui s’unissent pour former le bassinet se continuant par l’uretère.

Dimensions : 
Chaque rein mesure environ:
− 12 cm de long
− 6 cm de large
− 3 cm d’épaisseur

Le poids du rein varie entre :
− 125 à 170 g chez l’homme et
− 115 à 155 g chez la femme.

Direction et orientation :  
Le grand axe vertical est légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors. L’axe transversal est oblique en arrière et en dehors si bien que le sinus regarde en avant, la face antérieure en avant et en dehors, la face postérieure en arrière et en dedans.

Situation et projection :  
Les reins sont appliqués sur la paroi abdominale postérieure en arrière le péritoine de part et d’autre de la colonne vertébrale. Le rein droit est plus bas situé que le gauche.
Rein droit : bord inférieur de T11 – bord inférieur du processus transverse de L3.
Rein gauche : bord supérieur de T11 – bord supérieur du processus transverse de L3.

Si le péritoine postérieur et le pédicule vasculaire participent à la fixation du rein, le principal moyen de sustentation est assuré par le fascia péri rénal, qui solidement uni au diaphragme et aux éléments vasculo-nerveux pré vertébraux, et par la capsule adipeuse péri rénale qui relie le rein au fascia péri rénal par les travées conjonctives.

RAPPORTS TOPOGRAPHIQUES DES REINS

La loge rénale :  
Le rein est situé dans une loge cellulo-adipeuse : la loge rénale située dans la fosse lombaire en avant de la paroi abdominale dorsale, et en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas.
En hauteur, elle s’étend depuis la onzième côte jusqu’à la crête iliaque.
Elle est limitée par le fascia péri-rénal (fascia de Gérota) qui comprend 2 feuillets :
▪ Un feuillet ventral ou pré-rénal qui est entièrement tapissé par le péritoine (d’où la situation rétro péritonéale desreins)
▪ Un feuillet dorsal ourétro-rénal.

La loge rénale renferme la graisse péri-rénale, elle est entourée par la graisse para rénale essentiellement sur son versant dorsal. Entre le fascia de Gérota et la graisse para-rénale, il existe un plan de clivage avasculaire.

Par l’intermédiaire de la loge rénale:
◆ En haut avec le diaphragme, dont il est séparé par la glande surrénale
◆ En dedans avec, à droite : la veine cave inférieure.
À gauche: l’aorte.
◆ En arrière avec, de haut en bas : la partie postéro-inférieure du thorax (cul de sac pleural, 11ème et 12ème
◆ En avant, par l’intermédiaire du péritoine pariétal avec:

A droite, de haut en bas : la face postérieure du foie, le bloc duodéno-pancréatique, la tête pancréatique recouvre le pédicule rénal droit dont elle est séparée par le fascia de Treitz, l’angle colique supérieur droit (qu’on abaisse au cours du geste opératoire pour avoir accès à la VCI puis au pédicule rénal.

A gauche, de haut en bas : la rate, la queue du pancréas l’estomac et l’angle colique gauche (qu’on mobilise après abaissement du côlon gauche pour pouvoir accéder à la loge rénale).