Perspectives historiques du développement des Centres locaux de services communautaires (CLSC)

Les interventions: les avenues actuelles qui prévalent dans le domaine de la santé mentale

Divers modèles s’affrontent actuellement dans le domaine des interventions en santé mentale (Wallot, 1998). Le «modèle psychiatrique» délaisse l’interaction avec la communauté au profit de la rel ation individuelle. Les «solutions médica les globales» rassemblent les lits hospitaliers en médecine générale et les centres locaux de services communautaires en santé mentale. Les Centres locaux de services communautaires (CLSC) sont à cc titre particulièrement indiqués pour dispenser ces services globaux et continus; ils supervisent en quelque sorte la présence de services diversifiés. Finalement, «l’approche de santé mentale en mili eu de resso urces alternatives» (Wallot, 1998) compte sur des ressources nonprofession nelles et communautaires, qui veulent proposer un sui vi et un traitement différents des problèmes de santé mentale. «Les psychiatres sont, comme les autres, des gens de mode» (docteur Pi erre Migneau lt cité dans Wallot, 1998, p. 314) et dont la motivation et les interventions sont modifiés selon la perception de pouvoir ou non être apte à guérir ou gérer la folie. L’intervention en santé mentale veut donc passer, au cours des dernières décennies, du modèle instituti onnel vers le modèle écologique, avec toutes les variations que ce dernier peut inclure (publication en 1985 du document de consultation «L’intervention en santé mentale: du modèle ùzstitutionnel vers le modèle écologique» cité dans Wallot, 1998).

Les effets de la crise économique de 1980 sont marquants au point de vue idéologique et ont orienté la modification des pratiques dans le domaine de la santé mentale car ce contexte a provoqué l’activation de maints débats idéologiques qui mettent souvent en cause le professionnalisme des intervenants en santé mentale et qui valorisent des initiatives communautaires moins dispendieuses. Fait marquant, on sollicite grandement la participation de la famille dans la prise en charge de leur proche vivant des problèmes de santé mentale. Ainsi, plus que j amais, le «résea u social informel est un lieu de soins» (Lecompte cité dans Wallot, 1998, p. 304). Ceci est, de façon on ne peut plus clair, énoncé dans le document de 1984 du Conseil des affaires sociales et de la famille «Objectif: santé» qui soutient que toute intervention doit survenir dans le milieu naturel de la vie quotidienne de la personne atte inte de maladie mentale, en collaboration avec sa famille. Ainsi, le Conseil des affaires sociales transfère le système de soins vers les consommateurs; pourtant, fait troubl ant, Guberman (1990) note qu’il «n’existe presque pas d’études qui démontrent que la famille est le lieu idéal d’épanouissement pour les personnes atteintes de problèmes de santé mentale » (p. 73 ); de plus, le milieu familial ne constitue pas le premier choix de résidence de ces personnes, pour des impératifs évidents de protection ou de préservation de leur autonomie.

Revue de quelques interventions et programmes visant le suivi d’une personne vivant un problème de santé mentale Dans le mouvement de désinstitutionalisation, les soins destinés aux personnes vivant avec un problème de santé mentale qualifié de «sévère et persistant », visent à maintenir ceux-ci dans leur milieu de vie (Leclerc, 1994); ainsi donc, les interventions cherchent à réinsérer la personne atteinte de problème de santé mentale et à l’y maintenir. Dans cette perspective donc, les services psychiatriques dispensés le sont en grandes proportions par les services de consultation en santé mentale des centres hospitaliers et les organismes communautaires, et ce, dans la communauté et non plus à l’interne dans les resso urces en santé mentale. Les demandes d’assistance, d’information et de services sont réelles de la part des familles qui comptent une personne ayant un trouble de santé menta l et qui se sentent souvent démunies psychologiquement, physiquement et économiquement pour pourvoir de façon satisfaisante a ux besoins du malade (Howe, 1999; Côté et a l. , 1998). Les approches-milieux et l’approche proactive ont été mises de l’avant dans le choix de l’inventaire des ressources et programmes retenus lors de la recension des écrits car ils impliquent les proches des personnes souffrant de maladies mentales et agissent principalement dans le milieu de vie des individus (leurs principales caractéristiques sont brièvement présentées au Tableau I à la page 20).

Les interve ntion s de suivi des personnes ayant des problèmes de santé mentale qui seront présentées dans cette section ne comprennent pas les approches en psychothérapies individuelles, puisque la présente démarche porte son attention sur des interventions qui élargissent leur action. Les lignes qui suivent s’intéressent donc à diverses options, autre que la psychothérapie proprement dite, offertes pour le suivi des gens souffrant de troubles mentaux. Les textes étudiés sur le sujet démontrent qu’actuellement, l’approche familiale (Pauzé, 1995 et Guttman, 1996), les appartements supervisés (Mercier, 1986; Friedrich, 1999), les pratiques de réseaux (Elkaïm, 1987) et les approches systémiques représentent les interventions psychosociales les plus utilisées pour améliorer la qualité de vie des personnes souffrant de troubles mentaux, et éventuellement apporter soutien et aide aux malades ainsi qu’à leur entourage. La vague actuelle d’interventions et de programmes d’aide et de soutien aux personnes souffrant de problèmes de santé mentale intègre de plus en plus la famille que l’on perçoit comme étant une «alliée» du patient et des services de ressources (Boucher et Lalonde, 1982). Le modèle de Madison sera présenté en premier en raison du fait que celui-ci se base sur l’approche proactive, ou aussi appelée l’approche-milieu, qui est de plus en plus influente dans le suivi auprès de personnes souffrant de troubles mentaux graves et persistants, tel que le sont la dépression, la maniacodépression et la schizophrénie, et qui visent à apporter aide et soutien aux familles concernées. D’autres interventions ou programmes travaillant dans cette optique seront décrits par la suite dans cette partie du travail.

Le modèle de Madison (Stein et al., 1990, cité dans Gélinas, 1997) Le modèle de Madison est présenté comme une intervention proactive, ou encore, une intervention-milieu, puisque l’on vise la vie en milieu naturel, hors des murs de l’hôpital. En ce sens, le modèle de Madisson propose un travail et un suivi à domicile, ce qui permet d’adapter l’intervention directe aux besoins spécifiques et particuliers de la personne aidée, dans son propre milieu de vie. Le modèle de Madisson s’inspire de l’approche écologique systémique et veut rassembl er une équipe multidisciplinaire, ce que Stein et al. (1990, cités dans Gélinas, 1997) nomment «l’équipe intégrée de traitement continu» (p. 9), de support autour de la personne ayant des problèmes de santé mentale dans son milieu de vie, afin de lui apporter l’encadrement nécessaire à un bon fonctionnement dans la vie courante. La particularité du modèle se situe donc dans son mode d’action in vivo, employant des situations de vie habi tuelle de la personne présentant le trouble et lui permettre les apprentissages d’habiletés et actualisation du potentiel. Le modèle de Mad isson propose donc «des interventions intégrées et complémentaires à partir de la réalité vécue par la personne» (Stein et al., 1990, cités dans Gélinas, 1997, p. 1 0). Pour ce faire, la personne vivant des problèmes de santé mentale peut compter sur les divers professionnels qui peuvent répondre à ses besoins de façon concrète et personnalisée, et l’inciter à utiliser les diverses ressources communautaires et institutionnelles de son milieu. Ce modèle d’intervention s’adresse aux cas particuliers où le fonctionnement de la personne malade est considérablement réduit.

Le but de cette intervention est la réadaptation et la réinsertion sociale de la personne ayant des problèmes de santé mentale dans sa communauté, en lui apportant une aide pratique et tangi ble pour la satisfaction des besoins de base (nourriture, vêtements, logement, travail, … ). Il s’agi t en outre, de prévenir les rechutes possibles, ce qui s’oppose à la traditionnelle méthode curative où l’on soulage les symptômes quand ils réapparaissent. C’est en réaction à la rel ative inefficacité des programmes intens ifs de préparation à la sortie de l’hôpital que le modèle d’intervention dans le milieu naturel de Madisson est apparu. En effet, les programmes de préparation à la vie hors du mili eu hospitalier ne savaient empêcher les multiples rechutes et réhospitalisations des personnes vivant des troubles mentaux graves. La cause de ces rechutes répétitives fut attribuée au manque de soutien concret dans le milieu de l’individu présentant un problème de santé mentale. Stein et al. ( 1990, cités dans Gélinas, 1997) affirment qu’un suivi intensif et personnalisé de l’individu dans son milieu laisse transparaître de meilleurs résultats et une plus grande adaptation de la personne qu’un simple service de références envers les ressources di sponibles. L’implantation du modèle de Madisson dans la ville de Chicago fut faite au milieu des années 90 avec un rel atif succès. Se basant sur les valeurs structurelles de respect et d’égalité, les professionnels interviennent de façon directive auprès des personnes souffrant de maladie mentale ainsi qu’auprès de la population générale. Concrètement, on y proposait un programme d’éducation populaire sur la maladie mentale, afin de diminuer la stigmatisation à l’égard des malades mentaux qui entraîne de lourdes conséquences sociales.

Dans un deuxième temps, une aide tangible est fournie aux individus par des apprentissages sur l’importance d’utili ser la médication correctement, pour ensuite pouvoir centrer l’intervention plus spécifiquement sur la réadaptation psychosociale des personnes souffrant de maladie mentale. Dans cette perspective d’intervention proactive, on tente de briser leur isolement, de les accompagner dans la vie en appa11ement, dans le recours aux services sociaux et aux services de santé et dans l’exéc ution de tâches quotidiennes comme l’exercice de budgéter, se nourrir et se vêtir. Diverses limites sont avancées à propos de ce modèle. On peut par exemple s’interroger sur la place du milieu familial dans ce modèle, ce qui peut, d’un côté, évincer des ressources intéressantes dans certains cas, mais permettre, d’un autre côté, aux individus so uffrant de problèmes de santé mentale et qui sont isolés de bénéficier d’une intervention efficace. On peut également parler des limites relatives aux coûts du programme. À court-terme, les coûts financiers investis sont majeurs, en raison de la mobilisation de plusieurs profess ionne ls et de nombreuses ressources. À long-terme par contre, l’efficacité de l’intervention par l’amélioration de la qualité de vie des patients permet de réduire les hos pitalisations, qui sont très coüteuses économiquement pour le système de santé mais aussi psychologiquement pour la personne présentant des problèmes graves de santé mentale. En terminant, notons seulement que ce qui est so uhaitable n’est pas toujours appliqué et, dans ce cas-ci, que désinstitutionalisatio n ne va pas toujours de pair avec l’in stauration de services de soutien pour les ex-psychiatrisés. En ce sens, bien que l’hospitalisation so it loin d’être une panacée et que par conséquent la dés institutionalisation so it so uhaitab le dans plusieurs cas, celle-ci est totalement inhumaine et non éthique si on ne prévoit pas d’autres interventions efficaces pour la remplacer.

L’approche psychoéducative familiale (Boucher et Lalonde, 1982)

On remarque, dans les interventions en santé mentale, une tendance marquée pour les approches psychoéducatives de la famille des personnes ayant des problèmes de santé mentale, qui ont d’ailleurs démontré des «résultats thérapeutiques encourageants» (Boucher et Lalande, 1982, p. 55) afin de mettre à profit les compétences du réseau primaire, sans pour autant surcharger les membres de la famille. Le concept des «parents pathologiques», qui ont conduit présumément la personne à présenter des problèmes de santé mentale (Boucher et Lalande, 1982), et la notion de culpabilisation de la famille pour la présence de la maladie mentale d’un proche, fut heureusement mise de côté pour reconnaître leur potentiel de soutien et d’assistance envers la personne malade. En outillant les membres des familles de techniques concrètes, on réussit à réduire les «facteurs familiaux prédisposant aux rechutes» (Boucher et Lalande, 1982, p. 53) des personnes vivant des problèmes de santé mentale. La prémisse de cette intervention de soutien aux familles tient de l’observation qui a été faite à l’effet que les personnes ayant des troubles mentaux sévères sont particulièrement susceptibles de réagir fortement aux attitudes exprimées dans le milieu familial (Boucher et Lalande, 1982). Les recherches de Brown, Birley et Wing ( 1972, cités dans Boucher et Lalande, 1982) ont établi une corrélation positive entre les «émotions exprimées» (p. 53) par les membres de la famille et les taux de rechute élevés des patie nts.

En se basant sur cette information, l’approche psychoéducative de la famille se centre sur l’apprentissage d’une meilleure communication. Concrètement, l’intervention psychoéducative basée sur l’amélioration de la communication familiale s’appuie sur trois aspects: elle vise à diminuer le nombre de commentaires critiques de la famille envers la personne qui présente des problèmes de santé mentale; à diminuer l’hostilité entre les membres de la famille et, finalement, à réduire le trop grand engagement émotionnel des proches de la personne malade (Boucher et Lalande, 1982). En travaillant ainsi avec les familles, on considère aussi l’interrelation des membres de la famille entre eux, ce qui est central pour l’intervention psychoéducative. En effet, Agnetti et Barbato (1994) notent que pour travailler avec les familles dans le traitement à long terme des troubles mentaux, il est nécessaire de reconnaître les effets réciproques entre les membres des familles, selon leurs agissements et attitudes respectifs. Ainsi, dans un milieu où la personne atteinte d’une maladie mentale est soumise à la fatalité de son état, le milieu familial se résigne, alors que dans le cas où le patient maîtrise sa maladie, sa famille vit d’espoir. Cette demière réaction étant souhaitable pour l’adaptation familiale, une intervention active de réadaptation peut avoir pour effet de produire des «résonances positives» (p. 95) sur la famille. En terminant, comme il l’a été noté plus tôt, il semble que l’approche psychoéducative familiale puisse constituer une intervention adéquate pour soutenir la famille et lui apporter une aide concrète qui améliore le fonctionnement dans la famille. La famille semb le être considérée ici comme un facteur environnemental important et très influent auprès de la personne ayant un trouble mental. L’influence des membres de la famille n’est donc pas négligeable et l’approche psychoéducative reste un choix intéressant dans les interventions visant à aider et à soutenir les membres de la famille dans la situation particulière qu’ils vivent. Les limites de l’approche résident essentiellement dans le fait, qu’en réalité, le besoin d’informations n’est comblé qu’en partie par les services et que toutes les familles n’y ont pas accès, même si celles-ci en font la demande (Sabetta, 1984).

La réhabilitation par l’approche psychosociale-relationnelle intégrée, en consultation externe (Siani, 1993) L’intervention qui est présentée, réfere à une stratégie de réadaptation multidimensionnelle qui combine l’approche psychosociale et l’approche relationnelle-systémique qui fut expérimentée dans un contexte communautaire auprès de la clientèle du service de psychiatrie communautaire français de Veronne-Sud à la fin des années 1970. Cette approche constituait une des premières interventions en milieu non-hospitalier qui faisait la promotion de la réadaptation en soutenant comme idée de base que les «services communautaires ne sont pas complémentaires à l’asile psychiatrique mais qu’ils le remplacent» (Siani, 1993, p. 202). Le rôle de la famille dans le processus de réhabilitation est considéré comme central et incontournable, comme il le sera montré ici. L’efficacité de l’intervention est influencée favorablement par les attentes positives et, défavorablement par les résistances. Ainsi, l’intervention met en lumière l’importance de coordonner et de rendre cohérentes les «attentes positives» de la famille, du patient lui-même et du personnel soignant pour obtenir des résultats positifs tangibles dans la réadaptation du patient. Quant aux «résistances au changement et à l’engagement» (p. 204 ), ce sont des facteurs entravant l’efficacité de l’intervention. Sur ce point, il est possible de remarquer la convergence avec toute psychothérapie traditionnelle où la motivation demeure centrale pour le changement. De façon concrète, l’approche consiste en une partie de réadaptation, assurée par le personnel professionnel. Une autre partie de l’intervention s’adresse au fonctionnement familial, plus particulièrement aux résistances familiales ainsi qu’à explorer et atténuer les stéréotypes concernant la perception que l’état de santé mental du membre de la fami lle malade ne pourra s’améliorer. On vise donc «l’engagement systématique» (p. 205) de tous les membres de la famille dans le processus de changement et de réhabilitation du patient. Les résultats de l’application de l’approche auprès de la clientèle du Service psychiatrique de Veronne sud (n= ll patients externes) montrent des progrès notoires au point de vue des soins corporels, des activités domestiques et de la vie familiale. De façon moins significative, les activités socio-récréatives et le travail ont pu être améliorés chez certains participants du programme. En terminant, l’approche a été considérée plus efficace chez les patients chroniques et souffrants de troubles mentaux depuis longtemps, comparativement aux patients dont la symptomatologie était apparue plus récemment.