Mecanisme hypoxie tissulaire

Préventions :

Selon les recommandations de l’EPUAP ET NPUAP en 2009 • Evaluation de l’état cutané : Evaluer le risque d’escarre par un jugement clinique et par une échelle d’évaluation de risque. Etablir une politique d’évaluation cutanée dans chaque établissement de soins, former les professionnels de santé, documenter toutes les évaluations cutanées [36]. Ne pas positionner sur une zone présentant une rougeur due à une pression antérieure, proscrire le massage sur une peau enflammée et fragile ou présentant des dommages vasculaires, pas de frictionnement énergique sur peau à risque d’escarre, utilisation des produits émollients pour hydrater les peaux sèches, protection contre l’humidité excessive grâce à un produit barrière [36]. Les peaux de mouton, les pansements « anti-pressions », les frictions à la glace, le réchauffement, l’éosine, les films protecteurs et les matériaux pour pansements ne sont pas recommandés [37].

• Nutrition : Dépister et évaluer l’état nutritionnel de tout individu à risque d’escarre. L’évaluation nutritionnelle associera le calcul de la perte de poids en pourcentage, de l’indice de masse corporelle (Poids [kg]/Taille [m2]) ainsi que du score de dépistage du Mini Nutritional Assessment (MNA-SF), mise en place d’une politique de dépistage nutritionnelle dans chaque établissement de soins, participation d’une équipe multidisciplinaire. Chez les patients à risque de dénutrition ou d’escarre il faut en minimum 30-35 Kcal/kg/jr avec 1,25-1,5g/kg/jr de protéines et 1ml d’hydratation /Kcal/jr ; offrir des suppléments alimentaires riches en protéines.

•Repositionnement : La pression doit être réduite ou redistribuée ; utilisation des outils d’aide contre la friction et le cisaillement, éviter la position sur des dispositifs médicaux et éviter de placer directement sur les proéminences osseuses avec une rougeur persistante, mettre à 30° latéral ou en position couchée et éviter la position à 90° ou semi- allongé, ne pas surélever la tête du lit et ne pas mettre le dos envoûté si position assise dans le lit. [39] La mobilisation alternée, jour et nuit et sept jours sur sept, l’intervalle entre deux changements de position ne peut excéder 4 heures que si le patient est allongé sur un matelas à réduction de pression et 3 heures si ce n’est pas le cas [37]

Selon les complications :

• Infection : Le diagnostic est avant tout clinique : l’arrêt du processus de cicatrisation, les signes inflammatoires, l’écoulement purulent et la majoration des exsudats, la décoloration ou l’assombrissement du tissu de granulation, la friabilité du tissu de granulation, les odeurs, l’apparition des plaies en périphérie de la lésion initiale, l’altération de l’état local, la majoration de la douleur locale. Les analyses microbiologiques par écouvillonnage, aspiration et biopsie définissent l’infection si elle révèle un nombre de bactéries supérieur à 105 CFU/g de tissus. Laver : décontaminer et ôter les souillures ; retirer mécaniquement la nécrose sauf chez un insuffisant artériel; drainer mécaniquement avec des pansements; absorber en conservant un milieu humide; avec ou sans antibactérien possible pendant une à deux semaines en présence des signes locaux d’infection persistant. En cas de suspicion de biofilm, la détersion mécanique est indispensable et les soins quotidiens. Intérêt grandissant pour l’utilisation du miel, dépendante de leur source florale. Les antibiotiques par voix systémique en cas de présence des signes généraux ou locorégionaux d’infection. Les pansements à l’argent, la larvothérapie, le traitement par pression négative [41].

• Douleur : Il est recommandé d’évaluer régulièrement la douleur pour mieux orienter sa prise en charge. Chez un patient incapable de communiquer, l’observation clinique ou l’utilisation d’une échelle telle que Doloplus ou ECPA; le retentissement sur le comportement quotidien et l’état psychologique du patient. Antalgiques selon la stratégie en trois paliers recommandés par l’OMS. Cependant, des douleurs intenses lors des soins peuvent justifier d’emblée un antalgique de palier

Un traitement antalgique en continu peut être nécessaire. Le traitement des douleurs neurogènes, repose sur les antidépresseurs tricycliques et les anticonvulsivants. D’autres mesures peuvent être utilisées: sédation consciente par MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et Protoxyde d’Azote), sédation anesthésique, installation confortable, nettoyage de la plaie par lavage, choix des pansements permettant l’espacement des soins et choix des moments de soins avec le patient [44].

CHU-JRB : Le Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta de Befelatanana fut construit en 1921 selon un système pavillonnaire et achevé en 1926. Le premier bâtiment hospitalier a été inauguré le 28 Septembre 1928. Pendant la période coloniale, il portait le nom d’Hôpital Indigène et après l’indépendance, il était dénommé Hôpital Principal de Befelatanana. Rénové en 1978, il prenait le nom d’Hôpital Général de Befelatanana. En 2003, il portera le nom de CHU-Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana. Il est composé de 14 services: Pavillon spécial B (PSB), Gastro-entérologie, Cardiologie, Unité des soins intensifs en Cardiologie, Néphrologie, Dialyse, Neuro-psychiatrie, Service de la maladie respiratoire, maladie infectieuse et parasitaire, Accueil Triage Urgence et Réanimation (ATUR), Pavillon Emeraude, Service des maladies métaboliques et endocrinologiques (SMME), Rhumato-dermatologie, Pédiatrie contenant 4 unités (Debré, Marphan, Accueil Triage Urgence, Réanimation néonatale). L’effectif des travailleurs dans ce centre est de 526, les personnels médicaux sont au nombre de 231. Des étudiants en médecine et des élèves paramédicaux, viennent faire des stages hospitaliers dans les services de médecine dont la durée et l’effectif sont variables. La totalité des salles est de 30 salles payantes comportant 55 lits, 65 salles communes avec 300 lits.

Données personnelles des patients : La répartition de l’âge du patient est variable avec une moyenne d’âge à 59 ans. Au CHU de Nice, après une enquête, la moyenne d’âge a été de 62 ans [21] et au CHU d’Androva elle a été de 46 ans [58]. Le nombre de cas masculin et féminin est à peu près identique avec un sex-ratio de 1,08. Une enquête dans un centre hospitalier universitaire de Reims à jour donné a montré un sex-ratio de 0,56 soit plus bas que notre étude et où prédomine le sexe féminin [59]. Par ailleurs, une étude prospective portant sur 42 patients, au CHU de Fann à Dakar a montré un sex-ratio de 1,30 en faveur des hommes [60]. La majorité des patients sont urbains avec un nombre de 36 soit 72%. Par contre, au CHU d’Androva ce sont les ruraux qui ont prédominé avec 57% contre 42% des urbains [58]. Dans notre étude, les patients viennent en majorité de la ville d’Antananarivo. Le revenu mensuel des patients est majoritairement de 24% supérieur à la SME, mais on ne peut pas évaluer le revenu mensuel de la totalité de la population car 58% n’ont pas voulu donner leur revenu, pourtant utile à l’évaluation du pouvoir d’achat des patients. Ils sont pour la plupart scolarisés avec une majorité d’instruction de niveau secondaire (30% niveau collège et 30% niveau lycée). Plus de la moitié (56%) est mariée. Le ménage comprend à 84% plus de deux personnes, les patients ont des personnes qui les aident.

CONCLUSION :

L’escarre peut être la conséquence d’une défaillance au niveau de l’évaluation du risque et de la prise en charge préventive et curative par les soignants et les gardes malades d’où notre étude sur l’évaluation des connaissances, des attitudes et des pratiques des gardes malades et des équipes soignantes sur l’escarre et afin de voir l’étendue du problème de l’escarre, nous avons décrit ses aspects cliniques. Les personnes accompagnantes ont une bonne connaissance de certaines mesures préventives et environ 80% savent les 2 principaux facteurs de risque et les lésions élémentaires de l’escarre, par contre 80% ne savent pas le mécanisme. Ils sont conscients de la gravité de l’escarre et de l’importance de leur contribution dans la prise en charge de l’escarre. Dans la pratique, les mesures préventives sont appliquées de façon variable, la prise en charge de l’escarre est honorée à 72%. On constate une légère évolution de l’escarre avec 96% des patients à risque. Les équipes soignantes à 94% connaissent le mécanisme de l’escarre et dans la classification environ 75% connaissent le stade I et III et 50% le stade II et IV, la majorité a une bonne connaissance des mesures préventives.

Elles ne maitrisent pas encore les complications, les facteurs de risque et les indications chirurgicales de l’escarre et presque la totalité ne connait pas l’échelle de risque et l’application du traitement par rapport au stade. Les mesures préventives ne sont pas toutes appliquées. Dans la pratique, 47% des infirmiers disent qu’ils ne maitrisent pas la classification de l’escarre et 33% des équipes soignantes trouvent une incompétence professionnelle dans la prise en charge. Soixante-dix pour cent des patients ont eu une escarre pendant leur hospitalisation, survenue au septième jour d’hospitalisation pour les 37,5%. La principale localisation a été le sacrum, le trochanter et le talon et le stade II a été le plus fréquent. Notre étude a été faite dans les services du CHU-JRB avec un nombre d’échantillon et une étude de données n’incluant pas les services de la chirurgie, de la pédiatrie, de la gériatrie. D’autres enquêtes doivent être effectuées pour avoir la totalité de la connaissance, de la pratique et pour élucider les véritables problèmes qui font encore persister l’escarre au sein du milieu hospitalier.