Anatomie pathologies de la tuberculoses

Indices epidemiologiques

Incidence annuelle L’incidence annuelle des nouveaux cas M+ (positifs a l’examen bactériologique direct) represente le nombre de nouvelles sources de contamination apparaissant chaque annee. Il s’agit d’un indice difficile a obtenir car le recueil du nombre des cas M+ depend, d’une part, des possibilites existant en matiere de detection des malades, et d’autre part, du nombre et de la qualite des examens pratiques pour le diagnostic bacteriologique de la maladie. Dans les pays en voie de developpement, la plupart des cas de tuberculose ne sont pas diagnostiques.

Taux annuel d’infection

Le taux annuel d’infection (ou risque annuel d’infection) exprime la partie de la population qui est infectee pour la premiere fois ou reinfectee (lorsqu’il s’agit de sujets deja infectes) dans le cours d’une annee. C’est le meilleur indice dont on puisse disposer aujourd’hui car on peut le mesurer sans se referer aux chiffres de mortalite et de morbidite dont on sait qu’ils sont loin de la realite dans les pays en voie de developpement. Le taux annuel d’infection peut etre calcule a partir des informations obtenues sur la prevalence de l’infection tuberculeuse (pourcentage d’enfants non vaccines par le BCG reagissant a la tuberculine a un age donne) grace a des enquetes tuberculiniques effectues sur un echantillon representatif et suffisant d’enfants de moins de 10 ans environ (3 a 4.000 pour un pays en voie de developpement a forte endemie). A partir des informations obtenues par des enquetes tuberculiniques sur la prevalence de l’infection, il est possible d’evaluer l’incidence approximative des nouveaux cas de tuberculose toutes formes confondues (i), de la tuberculose pulmonaire M+ (iM+), et de la meningite tuberculeuse (im), pour un pays donne (Tableau n° 1). La diminution du taux annuel d’infection de 5% par an entraine une diminution de moitie des cas de tuberculose en 14 ans. L’eradication de la tuberculose peut etre declaree lorsque l’on n’a depiste que 1 ou moins de 1 nouveau cas M+ par an et par million d’habitants.

Examens bactériologiques

La recherche des bacilles tuberculeux(BAAR) a l’examen microscopique direct apres coloration de Ziehl-Neelsen doit etre effectuee dans les crachats ou accessoirement dans le liquide d’aspiration gastrique ou du lavage broncho- 7 alveolaire, les urines, le liquide cephalorachidien. Les cultures sur milieu de Loewenstein-Jensen ne peuvent etre effectuees, en zone tropicale que dans de rares laboratoires. En pratique quotidienne, dans les pays en voie de developpement, le diagnostic de la tuberculose doit etre envisage pour les consultants qui se presentent dans les centres de sante avec des symptomes respiratoires apparus depuis plus de 15 jours, et non modifies par un traitement symptomatique ou anti-infectieux banal. Il devra avoir au moins 3 examens de crachats par microscopie directe. Dans les centres de sante equipes, les ≪ suspects ≫ peuvent beneficier d’un examen radiophotographique et d’une culture pour tous les cas (M-), apres 3 examens directs, mais qui presentent des symptomes evocateurs d’une tuberculose. Cette culture peut etre accompagnee d’antibiogramme pour determiner la sensibilite ou la resistance d’une souche bacillaire aux differents antituberculeux. Notons que l’examen microscopique est de loin l’examen clef dans le diagnostic de la tuberculose, car il permet un depistage rapide par rapport a la culture qui fournit des resultats tardifs : 4 a 6 semaines apres l’ensemencement.

Traitement (18)(19) Il existe de nombreux schemas therapeutiques efficaces. Le choix d’un programme antituberculeux se fait entre un regime de chimiotherapie long de 12 mois(regime longue) et un regime de courte duree de 6 a 8 mois. Ces schemas therapeutiques ne sont valables que pour la tuberculose pulmonaire (Tableau n° 2). La chimiotherapie de courte duree est plus rentable si le traitement est entierement supervise. Le controle de l’efficacite du traitement se fait par l’examen bacteriologique de l’expectoration. La negativation est obtenue entre le 2e et le 6e mois du traitement. Si l’examen bacteriologique est positif a deux reprises apres le 5e mois, deux hypotheses sont a envisager : ou le malade ne prend pas regulierement ses medicaments, ou ses bacilles sont devenus resistants aux medicaments qui ont ete prescrits. Dans ce dernier cas, on a recours a un traitement de 2e ligne, comprenant le plus souvent un traitement initial de 2 a 3 mois associant 4 medicaments (Isoniazide, rifampicine, ethambutol, pyrazinamide), suivi d’une phase d’entretien de 6 mois associant 2 medicaments (Isoniazide, ethambutol, rifampicine) intermittent ou continu au choix ou le malade a arrete la prise de ses medicaments apres apparition d’effets indesirables genants necessitant une prise en charge apres identification du medicament responsable.

CONCLUSION

La tuberculose pulmonaire constitue encore a Madagascar un grave probleme de sante publique. L’etude epidemio-economique de la tuberculose pulmonaire que nous avons menee au dispensaire antituberculeux ou DAT de l’Institut d’Hygiene Social d’Analakely est un travail qui a permis de mieux connaitre la repartition de la maladie dans la population concernee et d’analyser les couts de prise en charge therapeutique, meme que le traitement y est actuellement gratuit. Le dispensaire utilise la chimiotherapie de courte duree dans la majorite des cas. Mais les resultats de l’etude ont pu montrer que meme avec un traitement court (8 mois au lieu de 12 mois), le nombre de malades irreguliers et le nombre d’abandon et de deces est encore important. Le cout d’un retraitement est souvent plus eleve que le cout d’un traitement initial, la conduite therapeutique devient plus difficile et la motivation du malade est aussi mise en jeu. Pour ameliorer la lutte contre la tuberculose, non seulement au sein du dispensaire antituberculeux, mais aussi niveau national, nous avons propose d’une part de mener des activites d’information par le biais d’IEC, des points essentiels sur la tuberculose aupres des malades et par des seances mensuelles au niveau des fokontany ; d’autre part, il important d’accompagner de pres le malade dans son traitement : ceci peut se faire par exemple par un suivi plus frequent, par l’aide familiale, en outre de les relancer lors de son irregularite en cherchant les causes. Il est aussi envisageable, d’elargir la chimioprophylaxie au niveau des sujets fragiles, c’est-a-dire affaiblis deja par leur propre maladie, car la moindre infection, minime soit-elle, peut leur etre fatale. Enfin, renforcer ou adopter de strategies plus efficace, dans la lutte contre la tuberculose. Ceci dans le but de diminuer le nombre de tuberculeux au niveau national, donc ameliore l’image de la sante communautaire du pays en matiere de tuberculose. Il est alors necessaire que chacun des acteurs impliques (personnel de sante, la societe, le malade, le gouvernement) soit capable d’assurer ses responsabilites.